謝曉燕 劉麗華 楊力 黃琴 宿向東（通訊作者）

（四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院 四川 樂(lè)山 614000）

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于臨床需長(zhǎng)期接受靜脈輸液患者，采用經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central venous catheter，PICC）逐漸成為首選輸液方式，但在近年來(lái)的臨床中反應(yīng)，PICC留置期間可能存在一定幾率的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以此強(qiáng)調(diào)PICC置管期間的護(hù)理干預(yù)[1]。本文收集2015年6月—2017年12月我院接受PICC置管500例患者臨床資料，總結(jié)PICC護(hù)理門診的建議及規(guī)范化管理措施的方法與效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下，以供臨床參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月——2017年12月我院接受PICC置管500例患者臨床資料；納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組病例均符合臨床PICC置管適應(yīng)癥；②本組病例臨床相關(guān)資料均完整；③患者及其家屬均知情；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PICC禁忌癥者；②伴有嚴(yán)重感染性、血壓性疾病者；③臨床資料不完整或?qū)Ρ敬窝芯績(jī)?nèi)容不知情者。本組患者中男性297例，女性203例，年齡18～75歲，平均年齡（46.15±5.74）歲；病程1～12個(gè)月，平均病程（6.52±2.77）個(gè)月；其中初步診斷乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌154例；肺癌117例，結(jié)直腸癌100例，宮頸癌60例，淋巴瘤40例，其他腫瘤29例。

1.2 方法

本組病例治療前均于我科接受PICC置管，出院后參加PICC護(hù)理門診管理，內(nèi)容包括：①設(shè)立PICC護(hù)理門診：由3～5名具備豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、獲得PICC資格認(rèn)證的護(hù)理人員組成小組式，以此構(gòu)建專門PICC護(hù)理小組；②規(guī)范管理：依據(jù)PICC操作期間相關(guān)規(guī)范，如PICC穿刺方法、技巧、換藥、沖管、拔管等內(nèi)容的規(guī)范操作，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員嚴(yán)格接受相關(guān)操作，嚴(yán)格按照消毒、隔離、無(wú)菌操作等原則展開(kāi)相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，確保護(hù)理質(zhì)量。于此同時(shí)展開(kāi)關(guān)于小組成員的PICC護(hù)理培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)理人員積極學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)與操作技能，以月為單位開(kāi)展護(hù)理考核，保證臨床護(hù)理人員專業(yè)性與操作規(guī)范；③開(kāi)展會(huì)診：邀請(qǐng)相關(guān)專家、高年資、PICC專業(yè)置管護(hù)理人員現(xiàn)身指導(dǎo)，完成會(huì)診與宣講，對(duì)于門診護(hù)理期間存在的疑難問(wèn)題給予建議與指導(dǎo)；④建立PICC網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)：將PICC置管患者檔案，包括基礎(chǔ)信息、置管信息、置管維護(hù)、拔管事項(xiàng)等資料錄入對(duì)應(yīng)電子檔案內(nèi)，并及時(shí)更新患者PICC維護(hù)管理信息與現(xiàn)狀。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)本組患者PICC留置時(shí)間、按時(shí)復(fù)診情況、并發(fā)癥表現(xiàn)、護(hù)理滿意度等數(shù)據(jù)指標(biāo)；其中滿意度采用調(diào)查問(wèn)卷方式收集，以百分制完成評(píng)估，非常滿意（超過(guò)90分）、基本滿意（60～90分）、不滿意（＜60分）。

2.結(jié)果

2.1 本組患者干預(yù)后收益

本組病例平均PICC置管時(shí)間（175.58±15.69）d，按時(shí)復(fù)診率92.00%（460）；并發(fā)癥發(fā)生率17.00%（85），其中血栓形成率4.00%（20），局部感染率5.00%（25），導(dǎo)管移位15例（3.0%），堵塞13例（2.6%），機(jī)械性靜脈炎12例（2.4%）；總滿意率為97.00%（485），其中非常滿意379例，基本滿意106例，不滿意15例。

2.2 PICC穿刺發(fā)現(xiàn)的2例特殊病例

2.2.1 病例一 性別：女；年齡：65歲；初步診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌PT2NOMO，IIA期；置管后CT檢查所見(jiàn)胸廓對(duì)稱，肋骨走行自然，雙肺野清晰，雙肺門影不大，氣管居中，縱膈不寬，心影大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈結(jié)呈殼狀鈣化，雙膈面光滑，雙肋膈角銳利。左深靜脈置管管頭平左側(cè)胸9椎體水平處。復(fù)查CT檢查所見(jiàn)右側(cè)乳腺癌術(shù)后，右乳影缺如，術(shù)區(qū)皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)絮狀影，右側(cè)膠窩瘢痕灶影，左側(cè)乳腺內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影；雙側(cè)膠窩未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)。雙肺透光度不均勻增強(qiáng)，雙肺內(nèi)多個(gè)細(xì)小結(jié)節(jié)影，左肺上葉者較大，徑約8.6mm，邊界清楚，右肺中葉及左肺舌葉少許條樣密度增高影，雙側(cè)支氣管管壁增厚?？v隔未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)，主動(dòng)脈管壁鈣化斑，心臟不大。左側(cè)鎖骨下靜脈匯入右心房。強(qiáng)化CT檢查所得右側(cè)乳腺癌術(shù)后，術(shù)區(qū)皮下腫脹，右側(cè)膠窩瘢痕灶，未見(jiàn)占位，左側(cè)乳原內(nèi)鈣化灶。肺氣腫征象，雙肺內(nèi)多個(gè)細(xì)小結(jié)節(jié)影，右肺中葉及左肺舌葉少許纖維條索。雙上腔靜脈。

2.2.2 病例二 性別：男；年齡：54歲；初步診斷：右肺中葉中分化腺癌；置管后CT檢查所見(jiàn)“右肺中葉癌術(shù)后”：右肺中葉缺如，支氣管根部截?cái)嗖⒁?jiàn)多發(fā)致密影，右肺內(nèi)條絮狀模糊影。余雙肺少許條索影、并向胸膜延續(xù)：雙肺見(jiàn)少許胸膜下細(xì)小結(jié)節(jié)影，最大徑線約0.3cm，增強(qiáng)后上述均未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。右側(cè)上腔靜脈缺如，左側(cè)見(jiàn)上腔靜脈影匯入右心房，右心房室體積小。CT復(fù)查所見(jiàn)：①“右肺中葉癌術(shù)后”：右肺中葉缺如，支氣管根部截?cái)嗖⒍喟l(fā)致密影，右肺膨脹不良；②雙肺少許條索及胸膜下少許小結(jié)節(jié)。③左上腔靜脈（變異）。④左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)樣增粗。⑤膽囊底部壁稍厚；肝、雙腎囊腫；雙腎結(jié)石。

3.討論

PICC置管在臨床應(yīng)用并不少見(jiàn)，包括長(zhǎng)期靜脈輸液。靜脈高營(yíng)養(yǎng)、化療輸液、血標(biāo)本采集等，置管留置時(shí)間越長(zhǎng)，則意味著更利于避免反復(fù)穿刺所致的損傷，特別在注入化療藥物、高滲藥物中更利于減少血管的損傷程度。但PICC置管期間的安全管理逐漸成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)，若管理存在不到位，置管的同時(shí)也會(huì)面臨一系列并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位或脫落、藥液滲漏等，甚至引起感染，對(duì)臨床療效造成嚴(yán)重影響。在柯杏[2]的研究中指出，未接受針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的普遍PICC置管時(shí)間在（121.23±10.54）d左右。本次研究中可見(jiàn)平均PICC置管時(shí)間（175.58±15.69）d，可見(jiàn)PICC護(hù)理門診的建設(shè)與規(guī)范化管理提升了PICC置管時(shí)間，預(yù)示更利于患者的治療。此外按時(shí)復(fù)診率92.00%（460），并發(fā)癥發(fā)生率17.00%（85），總滿意率為97.00%（485）。均表現(xiàn)出可觀收益。由此可見(jiàn)，PICC護(hù)理門診的設(shè)置同時(shí)，通過(guò)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化管理，對(duì)臨床護(hù)理人員操作流程、PICC置管、沖管、消毒等均規(guī)范操作，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此舉也進(jìn)一步提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，最大化確保了護(hù)理預(yù)期收益[3]。

綜上所述，PICC護(hù)理門診的建設(shè)，并落實(shí)規(guī)范化管理具有必要性，可獲得理想PICC置管時(shí)間、按時(shí)赴診率，可控的并發(fā)癥發(fā)生率，患者表現(xiàn)滿意度較高，故認(rèn)為具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。