燕 麗綜述， 唐雪平審校

腦靜脈及靜脈竇系統(tǒng)血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis，CVST)是一種相對少見但對神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的疾病。迅速、準(zhǔn)確的診斷和及時的治療可使病情逆轉(zhuǎn)，能有效降低急性并發(fā)癥和長期后遺癥的風(fēng)險。影像學(xué)診斷則起著至關(guān)重要的作用。目前現(xiàn)有的成像技術(shù)有CT、MRI、CTV/MRV及DSA等，其聯(lián)合成像可使CVST的診斷率有所提高。但CVST臨床表現(xiàn)多種多樣，若能通過影像學(xué)對血栓直接、快速成像，早期診斷CVST并指導(dǎo)治療則極其重要。黑血血栓成像技術(shù)(black blood thrombus imaging，BTI)是一種能直接對血栓進行成像的技術(shù)，可快速診斷CVST，并對靜脈竇的血栓定型、定性。

腦靜脈及靜脈竇血栓(CVST)是一種因感染或非感染因素引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腦靜脈及靜脈竇血栓形成，出現(xiàn)顱高壓及神經(jīng)功能障礙等主要表現(xiàn)的血管病變。因其病情復(fù)雜多樣且臨床表現(xiàn)無特異性，常使診斷較為困難[1]，很容易造成誤診或漏診，且病殘率和病死率均較高。因此，僅靠臨床癥狀和體征很難作出早期診斷[2]，影像學(xué)檢查就顯得尤為重要。CVST的診斷依賴于不同的成像方式的組合，例如CT、MR、CTA、MRV，以及DSA[3]來間接評估CVST，然而考慮到解剖學(xué)及成像特點的復(fù)雜性，會出現(xiàn)一定的誤診[4，5]。對于這些局限性，解決方案是血栓本身的直接可視化。MR黑血血栓成像技術(shù)( black blood thrombus imaging，BTI) 是一種基于快速自旋回波技術(shù)的重T1加權(quán)直接血栓成像[6]，診斷亞急性期CVST 具有較高的準(zhǔn)確性[7]。

1 傳統(tǒng)成像

CT平掃作為神經(jīng)系統(tǒng)最初評估和分類的主要手段[8]，在靜脈竇血栓的診斷中發(fā)揮著重要作用。CT成像的診斷率較低，只有約1/3的 CVST患者能發(fā)現(xiàn)[9]，這主要取決于CT掃描者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗。若臨床未能及時考慮此病，CT掃描按常規(guī)方法實施，漏診率極高。MRI有良好的軟組織分辨率，對靜脈系統(tǒng)血栓的成像較敏感[9]。但在MRI成像上，蛛網(wǎng)膜下腔顆粒，特別是在橫竇及矢狀竇處，常常會誤以為是血栓形成[10]。巨大的蛛網(wǎng)膜顆粒很少引起靜脈顱高壓的癥狀，但在MRI中顯像與血栓形成的成像特點難以區(qū)分[11]。腦靜脈及靜脈竇血栓在CTV或MRV可呈現(xiàn)充盈缺損，是較為直接的顯示靜脈系統(tǒng)的方法。但靜脈竇血栓引起的充盈缺損往往難以與靜脈竇發(fā)育不良或未發(fā)育的橫竇或乙狀竇的成像相鑒別[12]，容易造成假陽性。DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示腦靜脈竇充盈缺損或不顯影。但DSA檢查有一定的手術(shù)風(fēng)險，有創(chuàng)傷性、放射性，對操作者技術(shù)要求較高，費用昂貴，且只能在級別較高的醫(yī)院開展，因而限制了DSA的廣泛應(yīng)用。

2 MRBTI

2.1 MRBTI基本概念及原理 磁共振黑血血栓成像技術(shù)( blackblood thrombus imaging，BTI)是一種基于快速自旋回波及梯度反射回聲序列技術(shù)的重T1加權(quán)直接血栓成像[13]。它是通過不同的預(yù)脈沖對血液產(chǎn)生抑制信號，使流動的血液、血管壁和周圍腦組織呈較低信號，同時利用血紅蛋白的T1縮短效應(yīng)來對血管腔內(nèi)血栓進行顯像[14]，從而實現(xiàn)對血栓的直接成像。MRBTI是一種產(chǎn)生黑血對比度的血管成像方法，其對比度的產(chǎn)生是通過調(diào)整序列對流動效應(yīng)的敏感性來控制的，該方法對于流動方式緩慢或復(fù)雜的血流具有較好的抑制效果[15]，使圖像中血管管腔內(nèi)流動的血液影像呈極低信號，被形象的稱為“黑血”[16]。相對而言，血栓信號的是異強度的，因而可直接顯示血栓。而且MRBTI利用三維(3D)序列，如各向同性的高分辨率3DTSE序列，通過可變轉(zhuǎn)角重聚預(yù)脈沖進行了良好的血流抑制，增加空間分辨率、擴展掃描區(qū)域、縮短的采集時間[17，18]。

2.2 MRBTI形成演變過程 MRBTI基于順磁高鐵血紅蛋白引起短T1信號，即血栓內(nèi)血紅蛋白與短T1之間的線性關(guān)系[19]。MRBTI成像特點隨血栓形成的時間變化而變化，依血栓形成的時間分為急性期(1 w內(nèi))、亞急性期(1～4 w)和慢性期(4 w以后)。超急性期血栓內(nèi)以氧合血紅蛋白為主，在MRBTI像上，會表現(xiàn)為與鄰近組織等強度的信號；急性期中期，血栓內(nèi)主要含脫氧血紅蛋白，其順磁性效應(yīng)對T1值不產(chǎn)生明顯影響，在圖像上血栓仍呈等信號；在急性期的后期，隨著時間延長，血栓內(nèi)紅細(xì)胞破裂，血栓主要含高鐵血紅蛋白，在MRBTI像上呈現(xiàn)越來越高的信號。在亞急性期，血栓仍以高鐵血紅蛋白為主，其具有較強的順磁性，可使血栓Tl值縮短，在MRBTI像上呈高信號[20]。在慢性期，各脈沖序列血栓信號減低，可表現(xiàn)為等信號，為血栓機化和纖維化的表現(xiàn)。

2.3 MRBTI在其他血管成像中的應(yīng)用 研究已發(fā)現(xiàn)MRBTI能替代增強MRI在心臟相關(guān)血管[21]、下肢深靜脈血栓[22，23]、肺靜脈栓塞[24]和頸動脈狹窄及易損斑塊的識別和評估的領(lǐng)域[25，26]進行成像，且敏感性極高。MRBTI技術(shù)直接成像血栓的簡易性，可以簡化靜脈血管疾病的診斷。MRBTI技術(shù)能將血栓和血流、血管壁及周圍組織清楚的區(qū)分開，可以用半自動化的方式來量化CVST的體積。這種定量方法能使MRBTI成為監(jiān)測血栓進程的一種可靠的技術(shù)[27]。

2.4 MRBTI在腦靜脈成像中的應(yīng)用 近年來，Yang提出將MRBTI運用在靜脈及靜脈竇血栓成像中，分別對不同靜脈竇和大腦深淺靜脈血栓成像。在其研究中發(fā)現(xiàn)，MRBTI能將靜脈血壓黑，對靜脈竇、皮層靜脈、硬膜竇靜脈、深靜脈等靜脈系統(tǒng)不同部位的血栓均能直接成像，37 例 CVT患者中，MRV共檢出159處腦靜脈及靜脈竇節(jié)段存在血栓，BTI在其中152處準(zhǔn)確識別血栓，在352處排除血栓，診斷敏感度和特異度分別為 95.6% ( 152 /159) 和98.0% ( 352 /359)[28]，超過傳統(tǒng)成像方法。另有小量樣本研究[29]顯示，在23例腦靜脈血栓患者中，MRBTI正確診斷了116個節(jié)段中的113，敏感性為97.4%；通過將栓子與血管腔及腦灰質(zhì)噪聲對比，所有腦靜脈血栓患者均完成血栓體積定量分析；不同時期，血栓信號與體積也有明顯差異。顧志強等[16]利用MRBTI聯(lián)合MRV成像顯示靜脈竇血栓，靈敏度為100%(74/74)，較DSA的間接成像也更清晰直觀。MRBTI相比傳統(tǒng)成像有以下優(yōu)點：(1)正常人腦靜脈解剖是多變的，存在靜脈竇性發(fā)育不全或靜脈竇性缺陷，或者大腦結(jié)構(gòu)移位引起靜脈竇狹窄的假陽性結(jié)果，MRBTI對血栓直接成像，不受解剖結(jié)構(gòu)影響；(2)當(dāng)使用不同的預(yù)脈沖，蛛網(wǎng)膜顆粒也會清晰顯影，從而與血栓成像區(qū)分開來；(3)對于孤立的皮層靜脈，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，有時與腫瘤類似，需病理活檢才能區(qū)分，傳統(tǒng)成像對皮質(zhì)靜脈血栓形成的低診斷率[30]，MRBTI可清楚識別位于皮層內(nèi)的不同時期的血栓信號。MRBTI對皮層靜脈血栓的直觀顯像，大大提高了陽性率；(4)由于血栓形成的信號對比和靜脈結(jié)構(gòu)清晰顯示，可使海綿竇的結(jié)構(gòu)及血栓輪廓清晰顯影，有利于疾病的明確定性、定位診斷；(5)BTI對急性期、亞急性期、慢性期的血栓成像各有典型的特點，可對靜脈及靜脈竇血栓進行分期，定性及定量分析；(6)BTI不需要注射對比劑，因此不受慢性血栓的干擾[31]，而且可以降低過敏反應(yīng)及腎毒性損害的風(fēng)險，可多次隨訪檢查。大量的患者，包括孕婦和產(chǎn)后婦女[32]以及患有嚴(yán)重腎臟疾病的老年人均可行此檢查。

3 結(jié)論與展望

綜上所述，神經(jīng)影像對CVST的診斷尤為重要[33]。MRBTI技術(shù)可以彌補CT電離輻射危害及對深靜脈血栓成像的不足，可以彌補MRI蛛網(wǎng)膜大顆粒引起的假陽性表現(xiàn)，可以區(qū)分CTV/MRV成像時的靜脈竇發(fā)育不全或未發(fā)育時圖像充盈缺損的解剖變異。對孤立的皮層靜脈血栓，MRBTI較DSA影像上充盈缺損的間接顯影更為直觀和清晰。MRBTI對血栓直觀成像，有較高的診斷率，且可以對血栓行定性、定量分析；無造影劑影響，方便廣大人群隨訪動態(tài)觀察，可作為靜脈及靜脈竇血栓的一線診斷工具。另外，若將此技術(shù)應(yīng)用于動脈血栓的直接成像，可明顯區(qū)分為血栓形成或炎性病變；而且血栓的定性、定量診斷，對動脈溶栓、取栓也有一定指導(dǎo)意義。MRBTI將可能成為靜脈竇血栓形成篩查、監(jiān)測血栓進程及隨訪的一線成像方法。