趙 艷， 賀 電

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)多為單相病程，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或復(fù)發(fā)緩解過程。研究顯示，約8%～16%GBS患者經(jīng)免疫球蛋白或血漿置換治療后，病情早期得到改善，但在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)再次出現(xiàn)惡化，稱為治療相關(guān)波動性吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)。本病少見，現(xiàn)報告1例GBS-TRF如下。

1 病例摘要

患者，男，47歲，公司職員。因“反復(fù)雙下肢麻木無力1+m，再發(fā)3 d”于2017年11月6日入院。患者2017年9月20日晨起后出現(xiàn)雙下肢乏力，繼而出現(xiàn)雙手、雙足麻木感，肢體乏力及麻木癥狀進行性加重，麻木感逐漸由雙足蔓延至腹股溝水平，且發(fā)病3 d出現(xiàn)鼓腮漏氣，雙眼瞼閉合不全。發(fā)病4 d第一次入住我院，完善腰椎穿刺檢查蛋白224 mg/ml，白細(xì)胞，糖，氯化物正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度示周圍神經(jīng)損害(運動、感覺神經(jīng)纖維及神經(jīng)根受累)，診斷為GBS。予以人免疫球蛋白及激素治療后，肢體麻木乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)予以口服小劑量激素維持，半月后基本完全恢復(fù)，偶有指尖及足尖麻木不適。發(fā)病前2 m曾有胸痛咳嗽史。2017年11月3日再次出現(xiàn)肢體麻木無力，雙下肢為主，逐漸加重，累及雙上肢，伴有聲音沙啞，咽喉部不適感。入院查體：四測正常，右側(cè)額部出現(xiàn)數(shù)片大小不等的色素減退斑，色素脫失斑，其上毛發(fā)變白。心肺腹檢查未見異常。腦神經(jīng)檢查(-)。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力適中，四肢腱反射(+)。四肢手套襪套樣針刺覺減退。雙側(cè)病理征(-)。腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、ANA抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗環(huán)瓜氨酸、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、白細(xì)胞介素-6檢查均正常。(2017年10月9日)淋巴細(xì)胞亞群百分比+絕對計數(shù)示CD19+(B) 25.60%(參考范圍6.38～12.46%)，(2017年11月7日)淋巴細(xì)胞亞群百分比+絕對計數(shù)示CD19+(B) 24.67%。腰穿檢查(2017年11月7日)蛋白217 mg/ml，白細(xì)胞、糖、氯化物均正常。肌電圖示：右正中神經(jīng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長波幅降低，雙脛神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期延長且速度減慢，左腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期延長，右正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低且速度減慢，右橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低左脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出肯定波形；F波：右正中神經(jīng)潛伏期延長，出現(xiàn)率80.0%，雙脛神經(jīng)潛伏期均延長，出現(xiàn)率分別為70.0%(左)，100.0%(右)；H反射：右脛神經(jīng)、左正中神經(jīng)潛伏期均延長；考慮為周圍神經(jīng)損害(運動、感覺神經(jīng)纖維及神經(jīng)根受累)。予以人免疫球蛋白及激素治療后好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服藥激素治療，患者肢體乏力及麻木癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討 論

吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome，GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎癥性周圍神經(jīng)病。GBS特征為急性起病，臨床癥狀在2 w左右達高峰，以周圍神經(jīng)損害為主，出現(xiàn)腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，多為單向自限性病程，極少復(fù)發(fā)。研究顯示，約8%～16%GBS患者經(jīng)免疫球蛋白或血漿置換后，病情早期得到改善，但在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)再次出現(xiàn)惡化，稱為治療相關(guān)波動性吉蘭-巴雷綜合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)[1]。

GBS-TRF極易被誤診為急性起病的慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(ACIDP)及復(fù)發(fā)型吉蘭-巴雷綜合征(RGBS)。GBS-TRF和R-GBS都表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和癥狀波動，但兩者的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。R-GBS是指急性癥狀恢復(fù)完全或近于完全者在2 m后再次出現(xiàn)癥狀，或者恢復(fù)不完全者在至少4 m后再次出現(xiàn)癥狀[2]。GBS-TRF多在8 w內(nèi)復(fù)發(fā)，間隔10～54 d不等，平均時間為18 d[3]。該患者兩次發(fā)病均急性起病，病前有感染史，逐漸進展為四肢遲緩性癱瘓及腦神經(jīng)受累癥狀，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖檢查可見F波或H波反射延遲或消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長等，符合GBS診斷，發(fā)作間期小于2 m，故診斷為GBS-TRF。A-CIDP患者發(fā)病前多無前驅(qū)感染史，且病情進展緩慢，癥狀較GBS輕，緩解期癥狀很少完全改善，且較少累及顱神經(jīng)，故該患者不考慮診斷此病。GBS-TRF、R-GBS和A-CIDP具有相似的臨床表現(xiàn)，但治療方法不同，且預(yù)后差別較大，臨床上進行仔細(xì)鑒別。

目前認(rèn)為GBS是一種自身免疫性疾病，病原體某些組分與周圍神經(jīng)髓鞘的組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫T淋巴細(xì)胞及自身抗體，針對自身組分發(fā)生免疫應(yīng)答。故認(rèn)為體液免疫及細(xì)胞免疫均參與GBS發(fā)病過程。該患者有白癜風(fēng)病史，白癜風(fēng)亦為自身免疫性疾病，B細(xì)胞在白癜風(fēng)發(fā)病機制中具有重要作用[4，5]。該患者多次淋巴細(xì)胞亞群百分比及絕對計數(shù)均發(fā)現(xiàn)CD19(B)增高，表明體液免疫亢進。提示持續(xù)的體液免疫增強可能是GBS-TRF發(fā)生的重要原因之一。Thivakaran等對于1例合并白癜風(fēng)的GBS-TRF的報道同樣認(rèn)為體內(nèi)免疫反應(yīng)異常增強，持續(xù)時間延長可能是TRF的主要發(fā)病機制[6]。因此早期除應(yīng)用免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素外，使用針對體液免疫的新型免疫抑制劑可能使此類患者獲益。