鄭天玉 盧奕

白內(nèi)障手術(shù)的意義和指征正在經(jīng)歷著顯著的變化。最新的美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)《成人白內(nèi)障手術(shù)》(2016年版)(以下PPP均特指該部分)[1],系統(tǒng)闡述了白內(nèi)障手術(shù)的收益、手術(shù)指征的變遷、新的評(píng)估手段以及白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題?；赑PP對(duì)這些問題的闡述，本文結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀，分析當(dāng)前形勢(shì)下白內(nèi)障手術(shù)指征的變化及在這一變化過程中存在的焦點(diǎn)問題，與眼科同仁共同探討。

1 白內(nèi)障手術(shù)指征

最新PPP提出了5個(gè)白內(nèi)障手術(shù)指征[1]：①白內(nèi)障引起視功能下降，不再滿足患者的需要；②有顯著的屈光參差合并白內(nèi)障；③白內(nèi)障影響后段疾病的診斷和治療；④存在晶狀體源性炎癥或繼發(fā)性青光眼(晶狀體溶解性、晶狀體過敏性)；⑤晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉，或增加了房角關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)。

在這5個(gè)指征中，第1個(gè)是最重要的一個(gè)，即白內(nèi)障的視功能不再滿足患者的需要。這句話值得細(xì)細(xì)推敲?！盎颊叩男枰本哂袀€(gè)體差異，因此，手術(shù)與否不能一概根據(jù)白內(nèi)障的嚴(yán)重程度。例如，1位職場(chǎng)精英與1位退休老人對(duì)視功能的需求并不相同：0.5的視力，對(duì)于后者已經(jīng)足夠其完成生活和簡(jiǎn)單的生產(chǎn)活動(dòng)，沒有手術(shù)需求；但對(duì)于前者(白領(lǐng)、教師、領(lǐng)導(dǎo)等)，0.5的視力往往是不夠的，他們可能存在改善需求，即存在手術(shù)指征。

從另一個(gè)角度上說，白內(nèi)障手術(shù)的收益對(duì)這2類人是不同的。PPP指出，白內(nèi)障手術(shù)的收益不僅是傳統(tǒng)觀念里的“視力提高”，還表現(xiàn)在對(duì)生活的全方位影響：各種細(xì)微視覺質(zhì)量(如對(duì)比敏感度、立體視、閱讀能力等)的改善，日常行為活動(dòng)的擴(kuò)展，自理能力的提高，自信心等心理狀態(tài)的改善，骨折、車禍甚至死亡率的下降[1]。因此，對(duì)于一個(gè)極差視力的患者(例如視力<0.1)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，如果其眼底等各方面條件均正常，收益會(huì)非常顯著。但對(duì)于視力為0.5的患者，若是位退休老人，本來就不存在顯著的視力障礙和行為受限等問題，那么手術(shù)為其帶來的收益很小，患者甚至體會(huì)不到；而若是位職場(chǎng)精英，則能夠在精細(xì)的工作和駕駛等活動(dòng)中，體會(huì)到手術(shù)帶來的視力上升、對(duì)比敏感度和立體視的改善、使用電腦和閱讀能力的提升等，那么手術(shù)為他帶來的收益是顯著的。

因此，“白內(nèi)障的視功能不再滿足患者需要”為眼科醫(yī)師提出了個(gè)體化的評(píng)估要求，而不是視力上的“一刀切”。在白內(nèi)障手術(shù)邁入屈光手術(shù)時(shí)代的背景下，不少醫(yī)院設(shè)置了更高的視力分界線，作為手術(shù)與否的“一刀切”做法，其結(jié)果是令許多沒有手術(shù)需求和指征的患者接受了手術(shù)，沒有獲得顯著收益，反而承擔(dān)了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這是不應(yīng)提倡的。

2 視力、視功能量表及其他視功能檢查在白內(nèi)障圍術(shù)期的意義

在PPP對(duì)手術(shù)指征的描述中，使用了“視功能”(visual function)一詞，而非“視力”(visual acuity)[1]。這是因?yàn)?，視力已?jīng)不是代表視功能的唯一標(biāo)準(zhǔn)。視力僅反映在最佳對(duì)比度的理想狀態(tài)下患者的視覺狀態(tài)。視功能則反映了復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)生活場(chǎng)景中，患者各方面的實(shí)際視覺功能和視覺問題，與白內(nèi)障手術(shù)收益和指征的聯(lián)系更為直接。

視功能檢查包括主觀評(píng)估和客觀檢查2個(gè)方面。主觀評(píng)估即評(píng)價(jià)患者自覺的視功能狀態(tài)和視覺障礙，可通過特定視功能問卷進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。客觀檢查包括視力、對(duì)比敏感度、失能眩光、像差等。

PPP指出，相對(duì)于視力指標(biāo)，視功能問卷對(duì)患者視功能的把握更為準(zhǔn)確，對(duì)是否接受手術(shù)的參考意義更大[1]。目前已有多種成熟的視功能問卷。研究發(fā)現(xiàn)，Visual Function Index (VF-14)和Activities of Daily Vision Scale (ADVS)等視功能問卷與Snellen視力表相比，與術(shù)后視功能改善和患者滿意度的相關(guān)性更大[2]。因此，對(duì)于視力尚可的患者(如上述視力為0.5的患者)，可通過視功能問卷進(jìn)行評(píng)估，幫助發(fā)現(xiàn)是否存在主觀可覺察的視覺障礙和改善需求。此外，手術(shù)前后的視功能問卷對(duì)比，也可直觀反映患者的手術(shù)收益。

視功能客觀檢查方法，也是旨在模擬日常生活環(huán)境下眼部疾病引起的視覺障礙，發(fā)現(xiàn)眼病對(duì)視覺的實(shí)際影響。美國眼科學(xué)會(huì)編著的《基礎(chǔ)和臨床科學(xué)教程(BCSC)》、Bruce E Onofrey所著的《眼科治療手冊(cè)-臨床指南》及Roger F Steinert所著的《白內(nèi)障手術(shù)學(xué)》都建議，對(duì)于視力較好(如20/25即0.8以上)但仍主訴有視功能障礙的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行客觀視功能檢查，以決定是否進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。目前，視功能檢查包括失能眩光檢查、對(duì)比敏感度檢查、像差檢測(cè)等。1998年，美國白內(nèi)障屈光手術(shù)協(xié)會(huì)成員調(diào)查提示，65%的成員在評(píng)估白內(nèi)障患者時(shí)應(yīng)用失能眩光檢查或?qū)Ρ让舾卸葯z查。當(dāng)視力表檢查結(jié)果不能解釋患者的視覺主訴時(shí)，上述檢查可作為制訂手術(shù)決策的參考。

綜上所述，在手術(shù)指征變遷的背景下，視功能問卷等視功能檢查手段可能成為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把握手術(shù)指征、評(píng)估手術(shù)收益、減少術(shù)后糾紛的重要手段。

3 應(yīng)用多焦點(diǎn)人工晶狀體矯正老視值得探討

近年來，隨著患者需求的提高以及不同光學(xué)原理制成的各種多焦點(diǎn)人工晶狀體(intraocular lens, IOL)在臨床中的不斷推廣，“應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL矯正老視”是否為合理的手術(shù)指征，成為醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

嚴(yán)格來說，應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL矯正老視分為2種情況：①對(duì)于已有白內(nèi)障的患者，在白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL同時(shí)矯正老視；②對(duì)于透明晶狀體(或輕度混濁，遠(yuǎn)視力仍較好)但存在老視矯正需求的患者，進(jìn)行透明晶狀體摘除(clear lens extraction)聯(lián)合多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)，也被稱作老視矯正性晶狀體手術(shù)(presbyopic lens exchange，PRELEX)，臨床爭(zhēng)議主要在這方面。本文就這2方面逐一探討。

3.1 白內(nèi)障患者術(shù)中應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL矯正老視 對(duì)于已有白內(nèi)障的患者，在白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL同時(shí)矯正老視，在發(fā)達(dá)國家特別是歐洲國家已經(jīng)相當(dāng)普及且仍在不斷發(fā)展，其中多焦點(diǎn)IOL的選擇正在經(jīng)歷著由傳統(tǒng)雙焦點(diǎn)向三焦點(diǎn)等新型IOL的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)多焦點(diǎn)IOL主要有遠(yuǎn)、近2個(gè)焦點(diǎn)，受限于中間距離的視力質(zhì)量，使部分日?；顒?dòng)難以進(jìn)行。2012年在歐洲推出的三焦點(diǎn)IOL因具有遠(yuǎn)、中、近視力，得到迅速推廣。

由于美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)尚未批準(zhǔn)，2016年美國PPP中未涉及三焦點(diǎn)IOL。但三焦點(diǎn)IOL的優(yōu)越性已得到許多臨床研究[3-5]證實(shí)，特別是在三焦點(diǎn)和雙焦點(diǎn)IOL的對(duì)比研究中。多個(gè)研究都發(fā)現(xiàn)：與雙焦點(diǎn)IOL相比，三焦點(diǎn)IOL提高了中距離視力，且不犧牲遠(yuǎn)、近視力及閱讀視力(與雙焦點(diǎn)IOL無顯著差異)[6-8]；而且與雙焦點(diǎn)IOL相比，不降低像差和對(duì)比敏感度等視覺質(zhì)量指標(biāo)[8]，不增加眩光[7]。Meta分析顯示，三焦點(diǎn)IOL的完全脫鏡率較雙焦點(diǎn)IOL更高[9]。

因此，2018年全國白內(nèi)障會(huì)議受邀的奧利地白內(nèi)障專家Michael Amon教授、2017年全國白內(nèi)障會(huì)議受邀的Michael Lawless教授和2016年全國眼科年會(huì)受邀的Matteo Piovella教授都表示，在三焦點(diǎn)和最近推出的連續(xù)視程(延伸焦深)IOL市場(chǎng)中，傳統(tǒng)的雙焦點(diǎn)IOL已經(jīng)基本消失，“雙焦點(diǎn)IOL的時(shí)代很快就會(huì)結(jié)束”。專家指出，三焦點(diǎn)IOL適用于想要完全脫鏡的患者；如果患者很少從事看書等近距離活動(dòng)，則可以選擇偏向于中、遠(yuǎn)距離連續(xù)視程的延伸焦深I(lǐng)OL，視覺質(zhì)量更好；如果患者想要最好的視覺質(zhì)量而不介意戴鏡，則選擇單焦點(diǎn)IOL。

3.2 透明晶狀體的PRELEX 僅以老視矯正為目的，對(duì)透明晶狀體進(jìn)行PRELEX，不屬于“白內(nèi)障手術(shù)”范疇，因此《成人白內(nèi)障手術(shù)》PPP對(duì)此并未涉及。相應(yīng)的，PRELEX作為老視矯正的一種方法，在最新的《屈光不正和屈光手術(shù)》PPP(RefractiveErrors&RefractiveSurgeryPPP - 2017)[10]中進(jìn)行了闡述和評(píng)價(jià)。

該P(yáng)PP[10]指出，對(duì)于有脫鏡需求的老視患者，PRELEX是一種可選擇的途徑，具體方法包括：①應(yīng)用單焦點(diǎn)或延長焦深型IOL構(gòu)建單眼視(monovision)；②植入多焦點(diǎn)IOL(需要指出，該P(yáng)PP中所引用的PRELEX研究均為傳統(tǒng)的雙焦點(diǎn)IOL)。根據(jù)既往研究結(jié)果，PRELEX矯正老視的脫鏡率并不完美，臨床研究和系統(tǒng)綜述指出其脫鏡率為80%(包括單眼視和雙焦點(diǎn)IOL方法)[11-12]。PPP指出，如果擬采取單眼視策略，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前通過佩戴角膜接觸鏡模擬術(shù)后單眼視狀態(tài)；如果患者適應(yīng)良好，再通過PRELEX構(gòu)建單眼視，可提高成功率[10]。而對(duì)于植入雙焦點(diǎn)IOL的PRELEX，PPP引用臨床研究結(jié)果指出，這一方法可提高近視力與脫鏡率，但存在顯著的對(duì)比敏感度下降和眩光等視覺問題[10]。一項(xiàng)納入52眼的應(yīng)用雙焦點(diǎn)IOL的PRELEX研究[13]顯示，其中8眼(8/52)在第1眼術(shù)后，由于嚴(yán)重的眩光問題取消了第2眼手術(shù)，且其中7眼(7/8)最終置換了第1眼的雙焦點(diǎn)IOL；而在其余的44眼(雙眼手術(shù))中，14眼(14/44)需要進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy, PRK)屈光補(bǔ)矯。

以往PRELEX研究中使用的多焦點(diǎn)IOL均為雙焦點(diǎn)IOL，以三焦點(diǎn)IOL進(jìn)行PRELEX手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道尚少，目前僅見一項(xiàng)歐洲研究報(bào)道。該研究[14]比較了2種老視矯正手術(shù)——角膜激光手術(shù)(Presbylasik，13例)與三焦點(diǎn)IOL PRELEX(8例)的矯正效果，結(jié)果顯示，PRELEX患者達(dá)到100%脫鏡率(8/8)，而4例(4/13)Presbylasik患者視近仍需佩戴眼鏡；2組均報(bào)道有術(shù)后眩光，PRELEX組更多(占75%)?？傮w而言，PRELEX組的滿意度為100%，優(yōu)于Presbylasik組。研究者認(rèn)為，2種手術(shù)方法對(duì)于矯正老視均安全、有效，PRELEX比Presbylasik更適合于55歲以上患者的老視矯正。

盡管這類研究報(bào)道尚少，但以三焦點(diǎn)IOL矯正老視在歐洲等國已不鮮見?，F(xiàn)在三焦點(diǎn)IOL已獲得國內(nèi)注冊(cè)，是目前唯一在適應(yīng)證內(nèi)明確注明可用于透明晶狀體置換的IOL，提示其可應(yīng)用于老視矯正手術(shù)。

綜上所述，基于多焦點(diǎn)IOL的發(fā)展，目前應(yīng)用三焦點(diǎn)IOL進(jìn)行PRELEX已成為矯正老視的一種選擇；但此方式仍存在一定的不足，包括可能擴(kuò)大IOL植入手術(shù)的適應(yīng)證，降低術(shù)后對(duì)比敏感度和增加眩光等，其有效性和風(fēng)險(xiǎn)仍有待更深入的研究和觀察。PPP亦指出，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體生活需要和脫鏡動(dòng)機(jī)，在充分告知且患者能夠接受其風(fēng)險(xiǎn)(包括術(shù)后眩光、補(bǔ)矯甚至置換IOL)的情況下應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL進(jìn)行PRELEX。

4 百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率的思考

百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率(cataract surgery rate,CSR)是指每年每百萬人群中施行白內(nèi)障手術(shù)的例數(shù)，是比較不同國家和地區(qū)間白內(nèi)障盲人防治水平的常用指標(biāo)。目前，歐美發(fā)達(dá)國家的CSR已經(jīng)超過9 000例/(百萬人群·年)。印度防治白內(nèi)障盲人的水平較高，CSR已經(jīng)超過6 000例/(百萬人群·年)。我國的CSR也逐步提高，已由2005年的440例/(百萬人群·年)提高到2017年的2 205例/(百萬人群·年)。

從我國整體CSR和發(fā)達(dá)國家的差距來看，我國白內(nèi)障的防盲、治盲工作仍需要大力開展。但需注意，我國CSR存在顯著的地域差異，因此，不同地區(qū)的白內(nèi)障防盲、治盲工作導(dǎo)向也不應(yīng)一概而論?？傮w來說，我國發(fā)達(dá)地區(qū)CSR高于落后地區(qū)，城市CSR高于鄉(xiāng)村。有數(shù)據(jù)[15]顯示，截至2012年,上海市城區(qū)CSR已達(dá)6 013例/(百萬人群·年)，已相當(dāng)接近臺(tái)灣地區(qū)的6 520例/(百萬人群·年),而上海近郊區(qū)及遠(yuǎn)郊區(qū)分別僅為460及584；應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展的是郊區(qū)的防盲、治盲工作，而不是過度挖掘已達(dá)到較理想狀態(tài)的城區(qū)白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)狀。還有一個(gè)有趣的現(xiàn)象，2016和2017年上海的CSR都穩(wěn)居全國(除臺(tái)灣地區(qū)外)第一，但是上海2017年[4 251例/(百萬人群·年)]比2016年[4 822例/(百萬人群·年)]的CSR反而下降了11.84%，也是CSR全國前10名省、市中唯一下降的地區(qū)。這在一定程度上提示手術(shù)“過飽和”的可能。

趙家良教授也曾指出單一CSR評(píng)估存在的不足：沒有考慮到白內(nèi)障的發(fā)生率，沒有涉及手術(shù)質(zhì)量，也沒有考慮到各國、各地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證不一致以及過度醫(yī)療的問題[16]。手術(shù)指征過寬，通過過度醫(yī)療來不合理地提高CSR，也正是目前某些地區(qū)的現(xiàn)狀和令人擔(dān)憂的問題。

當(dāng)然， CSR仍是目前應(yīng)用最廣泛的白內(nèi)障防治指標(biāo)，被絕大多數(shù)眼科醫(yī)師、公共衛(wèi)生專家、流行病學(xué)專家理解和接受。在此基礎(chǔ)上我們呼吁，過分強(qiáng)調(diào)CSR也可能走進(jìn)誤區(qū)。CSR應(yīng)立足不同地域，具體環(huán)境具體分析，綜合考慮區(qū)域的經(jīng)濟(jì)情況、白內(nèi)障發(fā)病率、手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)收益等因素，才能對(duì)防盲、治盲工作發(fā)揮更準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用。

5 結(jié)語

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)方法的日益完善，為我們帶來了手術(shù)指征變遷的浪潮。這是一個(gè)必經(jīng)的階段，但在變遷過程中也伴隨著新的問題。我們應(yīng)繼續(xù)遵循手術(shù)指征的基本原則，全面認(rèn)識(shí)白內(nèi)障手術(shù)的意義和防盲治盲的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不盲目增量，不矯枉過正，提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，共同把握防盲、治盲事業(yè)的準(zhǔn)確方向。