張杰 張醫(yī) 鄭冬芳

（安徽省當涂縣八六醫(yī)院內(nèi)二科 安徽 馬鞍山 243100）

主動脈腔內(nèi)存在內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液經(jīng)裂口進入動脈壁分離中層形成血腫，形成主動脈夾層（AD）。AD是心血管疾病的嚴重急癥，發(fā)病急，病情險，且患者的臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜而易誤診誤治。為減少AD的誤診率，提高患者生存率，需做到加強對本病的警惕性，早期診斷，及時處理。我院自2009年12月至2016年10月共收治AD患者12例，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 性別

男性患者9例，年齡30～73歲，女性患者3例，年齡39～69歲。

1.2 發(fā)病原因

高血壓病10例，馬凡綜合征2例。

1.3 癥狀及體征

11例系突然發(fā)病，表現(xiàn)如下。

1.3.1 疼痛：9例撕裂樣疼痛，其中胸痛7例，經(jīng)硝酸甘油、杜冷丁及嗎啡等常規(guī)處理難以緩解，疼痛伴面色蒼白、大汗淋漓、煩燥不安等。

1.3.2 血壓：發(fā)病時血壓明顯升高9例，血壓正常3例，四肢血壓不對稱5例。

1.3.3 并發(fā)癥：意識障礙2例，急性腎衰1例。

1.3.4 心血管征：主動脈關(guān)閉不全雜音2例。

1.4 主要檢查

1.4.1 胸部平片：受試者11例，7例可見上縱隔影增寬，主動脈影內(nèi)發(fā)現(xiàn)條狀鈣化影。

1.4.2 超聲心動圖：受試者9例，主動脈明顯增寬7例，主動脈增寬并見真假雙腔2例，伴主動脈返流1例。

1.4.3 胸部CT：受試者8例，7例主動脈橫斷面掃描，主動脈升、弓、降部可見新月狀及半月狀影，2例可見主動脈增寬及真假腔，1例有左側(cè)肺癌伴胸腔積液并漏診AD。

1.4.4 MRI：受試者4例，表現(xiàn)為主動脈增寬，真假兩腔間見一剝離內(nèi)移的薄層膜和內(nèi)膜破裂口。

1.4.5 心電圖：受試者12例，8例有非特異性ST-T改變，1例合并典型急性下壁心肌梗塞心電圖演變。

1.4.6 實驗室檢查：12例患者白細胞計數(shù)為（4.5～12.0）×109/L。腎功能損害1例，6例檢查心肌酶譜，4例輕度增高，其中1例顯著升高并有心肌梗塞動態(tài)演變過程。

1.5 誤診

5例患者被誤診，誤診率達42%。誤診為急性心肌梗塞、急性胰腺炎、膽囊炎、胃食管反流性疾病、胃潰瘍各1例。

1.6 藥物治療及轉(zhuǎn)歸

12例患者確診后立即給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓治療，給予鈣離子阻滯劑、血管擴張類藥物、β受體阻滯劑。1例放棄治療，2例死亡，9例治療后痊愈出院。

2.討論

根據(jù)有關(guān)文獻顯示，AD的發(fā)病率約2.9/10萬。高血壓和動脈粥樣硬化的增多以及CT和MRI的普及使該病的診斷率大大提高。通過國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)此病的多發(fā)年齡段40～60歲，發(fā)病在10～12月較多，具體機制有待研究。AD病死率高，治療不及時者2d內(nèi)死亡率可達50%以上[1]。AD預(yù)后極差，且病情兇險。由于該病起病急，表現(xiàn)各異，變化迅速，容易誤診[2]，故對疑似AD患者給予遭早期確診并給予治療極為重要。無論患者是否存在高血壓，只要患者出現(xiàn)與患者血壓不符的突發(fā)性胸痛伴休克、突發(fā)性腹部、胸部疼痛且常規(guī)陣痛措施無效、突發(fā)性心臟雜音、兩側(cè)血壓差異過大，且無法通過尋常疾病解釋時，必須考慮到AD的發(fā)生可能。

AD誤診原因：（1）臨床表現(xiàn)不典型，AD患者的臨床表現(xiàn)可因夾層血腫的部位不同、有無遠端動脈分支阻塞和血腫破裂而異，80%以上的病例可有不同程度的胸、腹部疼痛。12例患者中，有癥狀者11例，其中有5例因急腹癥、胃腸道或肺部疾病表現(xiàn)收入非?？浦委煛Ｒ虼藢Σ幻髟虻耐话l(fā)胸、腹部劇痛者，尤其是有高血壓病史，40歲以上患者，在動態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜的同時，應(yīng)考慮本病的可能。（2）AD患者的表現(xiàn)復(fù)雜，除心血管表現(xiàn)外可有消化、呼吸、神經(jīng)與泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)表現(xiàn)。但是仍有三個不相稱的表現(xiàn)與常見疾病表現(xiàn)相同：胸痛與心電圖、癥狀與體征、血壓與體克[2]。（3）基層醫(yī)院對該病認識不足，經(jīng)驗不多，片面地判斷輔助檢查結(jié)果,同時還受到檢查人員水平、設(shè)備限制[3]。

AD治療以內(nèi)科保守治療為首選治療方案，出于防止主動脈夾層繼續(xù)分離的發(fā)生，將血壓穩(wěn)定在100～120/60～80nnHg，心率60～80次/分[4]。依據(jù)主動脈增強CT顯示撕裂入口的部位決定是否手術(shù)。Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層患者可采取手術(shù)治療，對于Ⅲ型主動脈夾層患者則不宜進行手術(shù)治療，主要給予血壓、心率的控制，避免主動脈夾層進一步分離，預(yù)防破裂及其它嚴重并發(fā)癥[5]。但出于改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的考慮，也應(yīng)考慮內(nèi)膜支架治療。