姚 娟，師傳帥，李思思，續(xù) 薇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“尿頻5個(gè)月，雙頜下腺腫伴乏力3個(gè)月，加重10余天”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿失禁，尤以夜尿增多明顯，行前列腺彩超、PSA等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，后口服“衛(wèi)喜康”治療，尿失禁癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有尿頻。3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下頜腺腫大，偶有疼痛、吞咽困難，并伴有乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頜下彩超等相關(guān)檢查后，考慮“頜下腺炎”，給予“頭孢克肟”口服，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。10余天前上述癥狀加重，并伴有間斷心悸，以活動(dòng)后為著，休息后略有好轉(zhuǎn)，為明確診治入院。病程中，伴口干、關(guān)節(jié)疼痛，偶有腹部疼痛，以飯前及飯后多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)臉色蒼白、血壓下降、大汗等癥狀，口服“胃復(fù)安、達(dá)喜”等保胃藥物可緩解，偶有腹瀉，近1個(gè)月體重下降約7 kg。既往史：糖尿病15年，現(xiàn)諾和銳三餐前6-10-10 IU，基礎(chǔ)量18.8 IU持續(xù)泵入中，空腹血糖控制于5-8 mmol/L，餐后8-10 mmol/L。15年前因主動(dòng)脈瓣狹窄，行主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服華法林(3 mg，1/日)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神情語(yǔ)明，雙頜下腺腫大，直徑約3 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)可，同周?chē)吔缜宄?，無(wú)觸痛。胸正中可見(jiàn)一縱行15 cm術(shù)后瘢痕。輔助檢查：免疫球蛋白G4 78.700 g/L，免疫球蛋白G 117 g/L，補(bǔ)體C3 0.21 g/L，補(bǔ)體C4 0.02 g/L，球蛋白 54.7 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 9.17 mg/L，血沉 120 mm/1 h，血清游離λ鏈 235.00 mg/L，血清游離κ鏈 306.00 mg/L，24 h尿LAM輕鏈 79.60 mg/24 h，24 h尿KAP輕鏈 404.00 mg/24 h，24 h尿微量白蛋白 29.60 mg/24 h，24 h尿蛋白定量：0.56 g/24 h。ANA、抗線粒體M2全陰性。PET-CT：①雙側(cè)下頜下腺腫脹伴代謝增高、胰腺體尾部飽滿(mǎn)伴代謝增高、前列腺代謝增高，全身多發(fā)淋巴結(jié)略大伴代謝增高；胸2椎體、多根肋骨代謝增高。②右肺上葉結(jié)節(jié)代謝增高，內(nèi)伴鈣化，考慮性質(zhì)同1或結(jié)核。右頜下腺病理：符合良性淋巴上皮病變，腺泡萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，大量以淋巴細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果：CD138(+)，CD34(血管內(nèi)皮+)，IgG4蛋白(+)，IgG蛋白(+)，CD10(散在+)，CD7(上皮+)，LCA(+)，CD20(灶狀+)，CD3(+)。骨髓涂片、活檢、染色體未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合病史及輔助檢查診斷為IgG4相關(guān)性疾病、2型糖尿病、主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后，給予激素加免疫抑制劑、降糖、抗凝等對(duì)癥支持治療，患者尿頻、乏力、口干等癥狀好轉(zhuǎn)，血清IgG4水平較前明顯下降、頜下腺腫大較前明顯消退后出院，目前隨訪中。

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病首次報(bào)道于2001年，2011年被正式命名，是一種新近被認(rèn)識(shí)的全身炎癥性纖維化性疾病，多以單個(gè)或多個(gè)器官腫大起病[1]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)IgG4-RD其患病率約為0.28-1.08人/百萬(wàn)人口[2]，中位發(fā)病年齡58.8歲，90%的患者于40歲后起病，男女比例為1∶0.77[3]。病變組織中以IgG4+漿細(xì)胞為主的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有席紋狀纖維化、阻塞性靜脈炎、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，受累臟器包括胰腺(自身免疫性胰腺炎)、唾液腺和淚腺(米庫(kù)利次病)、肺(間質(zhì)性肺炎)、腹膜后間隙(腹膜后纖維化)、腎(間質(zhì)性腎炎)、蛛網(wǎng)膜(硬腦膜炎)、垂體(垂體機(jī)能減退綜合癥)等，同時(shí)在眼眶、肺和乳腺等組織(或器官)尤其傾向于導(dǎo)致炎性假瘤，多伴有血清 IgG4 水平升高[4]。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)際公認(rèn)的必要診斷條件有以下3條：①單個(gè)或多個(gè)器官出現(xiàn)特征性彌漫性/局限性腫脹或腫物；②血清IgG4水平≥1350 mg/L；③組織病理學(xué)檢查示淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。目前糖皮質(zhì)激素是治療IgG4相關(guān)性疾病的首選藥物，只是治療劑量、用藥時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不能耐受激素治療或激素治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作者，可給予免疫抑制劑治療。對(duì)于頑固性患者，有報(bào)道提出采用利妥昔單抗治療，可顯著降低血清IgG4水平[6]。

IgG4相關(guān)性疾病臨床較少見(jiàn)，早期無(wú)特異性臨床特征，患者就診過(guò)程較波折，易被漏診、誤診。本例患者先后就診于泌尿外科、內(nèi)分泌科、血液科等，診療過(guò)程較曲折，承受著疾病及精神的折磨，明確診斷并規(guī)律治療后癥狀明顯改善，治療效果較為滿(mǎn)意。所以，臨床醫(yī)生尚需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕性，避免造成患者診治延誤，使患者得到早期正確診斷和合理治療，并減少患者的痛苦。

[1]Stone JH，Khosroshahi A，Deshpande V，et al.Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations[J].Arthritis Rheum，2012，64(10):3061.

[2]Umehara H，Okazaki K，Masaki Y，et al.A novel clinical entity，IgG4-related disease(IgG4RD)：general concept and details[J]．Mod Rheumatol，2012，22(1)：1.

[3]Uchida K，Masamune A，Shimosegawa T，et al.Prevalence of IgG4-Related Disease in Japan Based on Nationwide Survey in 2009[J].Int J Rheumatol，2012，2012：358.

[4]Kamisawa T，F(xiàn)unata N，Hayashi Y，et al.A new clinicoPatholo-gical entity of IgG4-related autoimmune disease[J].Gas-Troenterol，2003,38(10):982.

[5]Kawa S，Okazaki K，Kamisawa T，et al.Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis:II．Extrapancreatic lesions，differential diagnosis[J].J Gastroenterol，2010，45(4):355.

[6]Khosroshahi A,Carruthers M N,Deshpande V,et al．Rituximab for the treatment of IgG4-related disease:lessons from 10 Consecutive patients[J].Medicine (Baltimore)，2012，91(1):57.