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血糖代謝紊亂是自發(fā)性腦出血病人在就診時常見伴隨癥狀之一，既可有明確的糖尿病史，也可是非糖尿病病人由應(yīng)激因素導(dǎo)致的反應(yīng)性血糖代謝紊亂[1]。腦出血病人在各種應(yīng)激條件下常發(fā)生糖代謝異常，應(yīng)激性高血糖是腦出血病人病情危重的標(biāo)識之一[2]，而血糖過低可能導(dǎo)致神經(jīng)及腦細(xì)胞無法修復(fù)的損傷，乃至死亡[3]。因此，對腦出血病人急性期實(shí)施規(guī)范的血糖管理顯得較為重要，故對自發(fā)性腦出血病人血糖管理的研究進(jìn)行綜述。

1 血糖代謝紊亂的現(xiàn)狀

近年來研究顯示，血糖在腦出血急性期升高的發(fā)生率為27%～63%[4]，可以客觀反映丘腦下部損傷，合并腦干受損的病人糖調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)生異常，從而導(dǎo)致糖調(diào)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高，而其他部位腦出血病人則多為應(yīng)激性高血糖，或者導(dǎo)致生長激素、胰高血糖素等的分泌失調(diào)進(jìn)一步使血糖上升[5]。另一方面，由于就診時間延遲、腦出血量較多、病情更為危重的病人，其激素水平出現(xiàn)異常的概率更高，血清胰島素濃度顯著下降，降低了末梢組織對胰島素的敏感度，以致葡萄糖有效利用率下降，同時使細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能大幅度降低[6]，從而導(dǎo)致血糖升高。

然而，在腦出血病人治療過程中，低血糖發(fā)生率高達(dá)7.32%[7]。隨著越來越嚴(yán)格的血糖目標(biāo)，部分病人在接受胰島素治療時出現(xiàn)了低血糖[8]。研究表明，不同神經(jīng)細(xì)胞、組織對低血糖的敏感度不盡相同，大腦皮質(zhì)和海馬區(qū)對低血糖高度敏感，小腦組織則對低血糖不敏感[9]。病人因建立人工氣道而無法表達(dá)主觀感覺或者有意識障礙，低血糖的發(fā)生不能在臨床得到及時的覺察[10]，從而會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

2 血糖代謝紊亂與預(yù)后的關(guān)系

研究表明，嚴(yán)重的高血糖和低血糖均明顯增加病人的病死率，血糖的代謝水平與病危病人的死亡率呈J型相關(guān)[11]。在發(fā)生腦血管意外前，血糖水平是判斷腦出血嚴(yán)重程度和不良預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素[12]，所以糖代謝水平與急性腦出血病人的預(yù)后關(guān)系密切[13]，特別是腦出血急性期病人血糖增高[14]。在難以及時鑒別臨床上尚未確診的糖尿病及應(yīng)激性高血糖情況下，血糖變異性[15]已漸漸被重視，它是指血糖代謝水平的波動范圍，即峰值與谷值之間變動的非穩(wěn)定狀態(tài)。血糖變異性升高提示腦出血病人病情嚴(yán)重、預(yù)后不良[6]。

另一方面，嚴(yán)重腦出血病人出現(xiàn)血糖降低也可提示預(yù)后不良[16]，潛藏的低血糖臨床表現(xiàn)不易被察覺，昏迷病人的低血糖癥狀更加難以辨別[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在危重腦出血病人的血糖監(jiān)控中，應(yīng)密切注意和重視低血糖，因?yàn)榈脱桥c腦出血病人較低的格拉斯哥評分有顯著的相關(guān)性[11，17]，所以，廣大醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該避免甚至阻止醫(yī)源性低血糖。

3 血糖代謝紊亂對預(yù)后影響的機(jī)制

機(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)會在病人發(fā)生腦出血時立即啟動[7]，增加腎上腺素分泌量，加快機(jī)體代謝的速率，從而使血糖水平增高。動物實(shí)驗(yàn)表明，血糖升高可能通過誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞對大腦產(chǎn)生有害的影響，增加過氧化物的產(chǎn)生，阻斷水通道蛋白4抗體(AQP-4)的產(chǎn)生并且加劇腦水腫細(xì)胞的凋亡[18]。同時，腦出血可致腦細(xì)胞缺血缺氧，因此，無氧代謝成為葡萄糖提供能量的唯一途徑，而后生成大量乳酸，誘發(fā)代謝性酸中毒[7]。腦細(xì)胞在酸中毒情況下受到損害，使腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦水腫加重，使顱內(nèi)壓升高，這一連鎖反應(yīng)最終致使顱腦損傷[4]。近年來多項(xiàng)研究表明，胰島素強(qiáng)化治療較適合既往無糖尿病病史的病人，因?yàn)樵诎l(fā)生血糖增高的腦出血病人中，有糖尿病病史病人導(dǎo)致預(yù)后不良的概率小于無糖尿病病史病人[1，11，17]。

當(dāng)血糖代謝水平降至病人出現(xiàn)昏迷狀態(tài)并大于30 s，這時由于低血糖引起的組織壞死則無法規(guī)避[9]。研究證實(shí)，在強(qiáng)化胰島素治療較好控制血糖目標(biāo)的同時低血糖發(fā)生率相應(yīng)升高[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素泵擁有了低血糖時自動暫停輸注功能后，夜間低血糖發(fā)生率顯著降低[19]。腦出血病人血糖控制的范圍應(yīng)個性化，需要根據(jù)病因、個體差異、基礎(chǔ)疾病、危重程度去制定不同的管理方案[7]。

4 小 結(jié)

腦出血病人需重視其急性期血糖的管理，目前胰島素控制血糖已在臨床廣泛應(yīng)用[20]，然而，強(qiáng)化控制血糖亦存在低血糖風(fēng)險，目前國內(nèi)仍無統(tǒng)一的靜脈輸注胰島素及血糖監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化方案[7]，臨床治療過程中，醫(yī)務(wù)人員在防治誘發(fā)病人血糖代謝紊亂因素的同時，仍需進(jìn)一步深入研究適合病人血糖管理的方案。