劉建

腹股溝疝為多發(fā)疾病，按臨床發(fā)生率依次有腹股溝斜疝、腹股溝直疝及股疝三種，在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院臨床外科均以斜疝最常見(占95%)，主要位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，部分患者可進(jìn)入陰囊中，部分患者可見可復(fù)性包塊，無(wú)法自愈[1]；腹壁強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓增高或老年患者腹股溝區(qū)薄弱是腹股溝疝發(fā)生的主要原因，故其發(fā)病機(jī)制主要為先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱或缺損使得腹腔內(nèi)臟器向體表突出，雖然癥狀不明顯(局部脹痛和牽涉痛)，可嚴(yán)重影響患者日常工作與生活，甚至可危及生命[2]。目前腹股溝疝的治療仍以手術(shù)為主，但以往術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)后慢性疼痛易對(duì)患者造成嚴(yán)重困擾。而近年來(lái)不斷有臨床報(bào)道分析認(rèn)為手術(shù)方式與腹股溝疝的治療效果、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及疼痛程度密切相關(guān)[3-4]。本文主要回顧性分析臨床常見的三種手術(shù)治療此病的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2014年9月至2016年3月收治的擇期行腹股溝疝手術(shù)治療的152例患者的臨床資料，均符合《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)》(2004年)[5]制定的腹股溝疝相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具備相關(guān)手術(shù)指征，患者均對(duì)本研究目的和意義知情，并自愿參與，將其按自愿選擇的手術(shù)方式不同分為三組，A組 (開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，n＝47)，B組(腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，n＝50)及C組(補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)，n＝55)。A組男34例，女13例，年齡28～71歲，平均(49.66±11.43)歲，病程5個(gè)月～6年，平均(3.11±1.71)年，其中疾病類型包括斜疝、直疝及股疝分別為33例、12例、2例；B組男35例，女15例，年齡32～72歲，平均(49.91±12.28)歲，病程7個(gè)月～5年，平均(3.07±1.56)年，其中疾病類型包括斜疝、直疝及股疝分別為32例、17例、1例；C組男37例，女18例，年齡31～68歲，平均(47.71±10.65)歲，病程7個(gè)月～6年，平均(3.43±1.64)年，其中疾病類型包括斜疝、直疝及股疝分別為37例、15例、3例；三組病程、疝類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比性充分。

1.2 手術(shù)方法 A組行常規(guī)開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，采取連續(xù)硬膜外麻醉；腹股溝區(qū)作一長(zhǎng)約4～6 cm的腹股溝斜切口，解剖腹股溝管，常規(guī)游離精索或子宮圓韌帶、疝囊，疝囊確認(rèn)分離后高位游離回入腹腔；對(duì)疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜作理想的修補(bǔ)，將人工補(bǔ)片修整為與腹股溝管內(nèi)側(cè)區(qū)的解剖形狀一致后平整覆蓋于精索后方，并進(jìn)行腹股溝管后壁修補(bǔ)，最終逐層關(guān)閉、縫合切口。B組行腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉；于下腹腹股溝區(qū)3 mm處作操作孔，并置入1個(gè)5 mm Trocar鏡頭探查腹腔疝囊情況，并檢查有無(wú)隱形疝，若患者出現(xiàn)單側(cè)鞘突未閉合的情況，于健側(cè)腹直肌外緣平臍另置入1個(gè)5 mm Trocar和無(wú)損傷鉗，疝囊確認(rèn)分離；若患者出現(xiàn)雙側(cè)鞘突未閉合情況，于疝較小側(cè)腹直肌外緣平臍另置入1個(gè)5 mm Trocar，術(shù)者以腹腔鏡下用穿刺針于疝囊入口及鞘突入口處以縫荷包法繞行1周后將縫線收緊，結(jié)扎鞘突后帶出刺針。C組行補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉；取臍部皺褶處作一切口形成氣腹并置入腹腔鏡，另取臍旁3 cm處作一切口應(yīng)用釘合槍、操作鉗，取患側(cè)內(nèi)環(huán)口在其體表的投影部位作一針孔以配合操作鉗操作，荷包狀縫合疝環(huán)口，并在腹腔內(nèi)置入補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)口部及周圍缺損部位，釘合槍于疝環(huán)行常規(guī)中心固定操作，縫合臍正中襞于所置補(bǔ)片邊緣。三組術(shù)后均給予相同的疼痛治療，針對(duì)不同程度疼痛患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)治療，包括局部理療和神經(jīng)阻滯治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組臨床治療效果包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后疼痛情況，疼痛包括術(shù)后24 h、術(shù)后14 d疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分及持續(xù)時(shí)間，VAS評(píng)分法：畫一條10 cm線段，等距標(biāo)出0～10 cm分別代表0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表患者認(rèn)為最劇烈的疼痛，由患者獨(dú)立標(biāo)出能代表自己疼痛程度的長(zhǎng)度(分?jǐn)?shù))，1～4分為輕微疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，無(wú)法忍受和控制；疼痛持續(xù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束到疼痛明顯緩解時(shí)間。觀察和統(tǒng)計(jì)三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，兩組間臨床資料、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(±s)表示，兩組間臨床資料、手術(shù)基本情況、手術(shù)效果對(duì)比進(jìn)行t、F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床治療效果比較 (表1) 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與A、B組相比，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間顯著較短，術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后VAS評(píng)分顯著較低(P＜0.05)。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2) A、B、C三組并發(fā)癥發(fā)生率為31.94%、26.00%、10.91%，C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組(P＜0.05)。

表1 三組患者臨床治療效果比較(±s)

表1 三組患者臨床治療效果比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間/d VAS評(píng)分/分 疼痛持續(xù)時(shí)間/d術(shù)后24 h 術(shù)后14 d A組 61.26±4.17 49.86±6.42 5.22±1.46 6.56±0.71 2.02±1.06 17.04±1.64 B組 54.03±4.95 28.16±4.50 3.57±1.09 5.08±0.41 1.61±0.43 15.15±1.77 C組 34.12±3.78 11.92±1.71 2.20±0.51 4.65±0.49 0.76±0.30 12.12±1.18 F值 6.39 8.10 9.23 5.68 9.55 6.10 P值 0.001 0.000 0.000 0.002 0.000 0.001

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

外科手術(shù)治療是腹股溝疝的主要手段，但由于腹股溝區(qū)是腹股溝疝最易發(fā)生的部位，此區(qū)域是腹前外側(cè)壁的一個(gè)三角形區(qū)域，該區(qū)域下部為腹股溝韌帶，范圍內(nèi)為腹直肌外側(cè)緣，上部則為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣，不僅解剖層次復(fù)雜且有豐富的血管由此通過(guò)，因此，手術(shù)解剖難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[6]。常見的手術(shù)方式包括開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中解剖層次需由淺入深，順序依次為皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹外和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁層，故術(shù)后易發(fā)生縫線感染、切口感染、補(bǔ)片感染等，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)治療，尤其以開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)最為明顯[7]。此外，疼痛、陰囊血(清)腫、腸梗阻、尿潴留等也是腹股溝疝外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥[8]。而手術(shù)中操作尤其是不當(dāng)操作可增加神經(jīng)組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是作為涉及到髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的腹股溝區(qū)[9]，該區(qū)域神經(jīng)細(xì)小、走向錯(cuò)亂、變異性大，手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械損傷或熱損傷容易導(dǎo)致神經(jīng)破壞從而引發(fā)疼痛，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

有臨床研究報(bào)道分析顯示腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)中操作可避免腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)破壞和精索內(nèi)或子宮結(jié)構(gòu)損壞，可實(shí)現(xiàn)一次性完成雙側(cè)手術(shù)的目的，故在手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛及術(shù)后恢復(fù)等方面均顯示出較好的優(yōu)勢(shì)，特別是與開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相比，更容易被老年患者接受，但由于其對(duì)腹壓的改善效果并不顯著，其仍具有較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。周凌陽(yáng)等[11]的臨床分析認(rèn)為與其他平片修補(bǔ)術(shù)相比，內(nèi)置補(bǔ)片完全腹膜化技術(shù)的修補(bǔ)方式更接近于解剖學(xué)修補(bǔ)，可滿足對(duì)腹橫筋膜、疝環(huán)、腹股溝管后壁三個(gè)最敏感、最薄弱腹股溝疝環(huán)節(jié)的全面修補(bǔ)，不僅可實(shí)現(xiàn)腹股溝疝的全面修復(fù)，而且可適當(dāng)增加腹壓利于補(bǔ)片貼附，從而可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與A、B組相比，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間顯著較短，術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后VAS評(píng)分顯著較低，提示C組行補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更輕，持續(xù)時(shí)間短，手術(shù)效果更滿意，因而患者恢復(fù)更快。陳先達(dá)[12]的臨床報(bào)道指出，應(yīng)用內(nèi)置補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者尤其是腹股溝管后壁薄弱及耐受程度較低的老年患者，可取得理想的臨床修補(bǔ)效果，且可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究上述結(jié)論一致。同時(shí)，補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)術(shù)中操作不會(huì)損傷解剖患者的血管、精索或子宮、神經(jīng)，因而可極大降低手術(shù)誤傷，減少感染的發(fā)生率；此外，補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)術(shù)中所置補(bǔ)片不會(huì)接觸到腸管，對(duì)胃腸的影響甚微，故可避免腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究C組并發(fā)癥發(fā)生率10.91%顯著低于A、B組的31.94%、26.00%，表明C組補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，具備手術(shù)損傷小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)安全性更高的特點(diǎn)，因而更具有推廣價(jià)值。本研究對(duì)患者的隨訪期較短，未將復(fù)發(fā)情況納入研究，三種術(shù)式的復(fù)發(fā)情況需后期補(bǔ)充論證。

綜上所述，與臨床常規(guī)開放式疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相比，補(bǔ)片完全腹膜化修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的手術(shù)效果及安全性更突出，具有推薦價(jià)值。

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