張智輝

戒煙，還是截肢？如果這是二選一的問題，任何一個理智尚存的人當然會毫不猶豫地選擇前者。但現(xiàn)實生活中，由于一支兩支煙不會立竿見影地讓人面臨截肢，這讓血栓閉塞性脈管炎患者當中的一些煙民仍然難以割舍那繚繚的煙霧。但殊不知，吸煙是脈管炎重要的危險因素，與本病的進展和預(yù)后密切相關(guān)。而血栓閉塞性脈管炎發(fā)展到最后，嚴重者會導(dǎo)致肢端潰瘍和壞死，面臨截肢。

人生的路漫長，我們經(jīng)常要在十字路口作出選擇，該走哪條正確的路對自己最合適。對于重大的、難于看透的問題，我們經(jīng)常會徘徊，會猶豫，生怕會作出錯誤的判斷，影響自己的未來。其實對于一些貌似簡單、顯而易見的問題，有時也很難抉擇。比如如果有人問你，你是要繼續(xù)抽煙而截肢呢，還是要戒煙而保肢？你肯定會毫不猶豫的做出戒煙保腿的選擇，然而在現(xiàn)實世界里，有人會選擇前者，要煙不要腿，這類人很可能就是血栓閉塞性脈管炎患者。

血栓閉塞性脈管炎是血管外科的一類疾病，簡稱脈管炎，最早報道于1879年。血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā)性中、小動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，常伴有腔內(nèi)血栓形成，下肢多見，也可累及上肢。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表性靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。

吸煙，脈管炎的危險因素

脈管炎的病因比較復(fù)雜，目前認為本病與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)。病變引起小動脈痙攣和血栓形成造成管腔閉塞，致使局部缺血。比較明確的是吸煙是脈管炎的危險因素，臨床中也以男性多見，以吸煙者為多。吸煙與本病的進展和預(yù)后關(guān)系密切。

脈管炎表現(xiàn)為患肢一過性或持續(xù)性蒼白、發(fā)紺、有灼熱及刺痛，下垂時皮色變紅，上舉時變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時明顯，休息時緩解。小腿部常伴有淺表性靜脈炎。體檢時可觀察判足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)間歇性跛行及雷諾現(xiàn)象、夜間靜息痛加劇，最終可致肢端潰瘍或發(fā)黑壞疽，若沒有規(guī)范治療，病變可逐漸向近心端發(fā)展。

由于本病多見于青壯年，患者常是家庭的主要勞動力，甚至是整個家庭的支柱，疾病給家庭和整個社會的危害極大。

戒煙，脈管炎治療的前提

脈管炎的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括終身戒煙、藥物治療等，還有尚在探索中的基因治療和干細胞治療。手術(shù)治療包括外科血管重建、大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)節(jié)切除等，還有目前進展比較快的腔內(nèi)介入治療。對于吸煙的脈管炎患者，戒煙是所有治療的前提和基礎(chǔ)。

戒煙是治病

我在門診經(jīng)常會接診到這樣的患者，主訴下肢疼痛，或走一段路后出現(xiàn)乏力要休息，體檢后基本能判斷是血栓閉塞性脈管炎，而他上衣的口袋上還裝著一包煙。讓這類患者戒煙是所有治療的開始。我常會問起本文開始的問題：是要煙還是要腿？不言而喻，絕大多數(shù)都會回答要戒煙，最后的實際情況也是。在經(jīng)歷了下肢疼痛的反復(fù)折磨，在經(jīng)歷輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)后，多數(shù)人都會把煙戒了。

但是還是有人戒不掉。我遇到這樣的一個例子，有一個患者兩年前因脈管炎截了右下肢，這次因為左足疼痛，足趾壞疽再次入院，還是不能戒掉煙。有一天凌晨三點鐘，他自己推動輪椅，偷偷到病房的走廊抽完根煙，然后試圖翻越陽臺的欄桿跳樓自殺，幸好因為行動不便，翻越困難，被發(fā)現(xiàn)及時阻止。

這件事情對我震撼很大：對有些患者而言，腿可以不要，甚至命也可以不要，但煙不能不要！也因此引起我的反思。其實，我們有些醫(yī)生雖然深刻意識到吸煙的危害，但自己本身也吸煙，而且有些也是反復(fù)嘗試戒煙都以失敗而告終，甚至有些諷刺的是，在查房的時候，反復(fù)告誡患者不能抽煙，列舉抽煙的種種危害，但一查完房，就迫不及待的躲到衛(wèi)生間里吸支煙，然后再出來開醫(yī)囑。

我自己不抽煙，作為血管外科專業(yè)的醫(yī)生，深知吸煙的危害。我父親吸煙，過年過節(jié)回老家的時候，我也會帶條煙作為禮物送給他，明知他患有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，吸煙對他的呼吸道有很大的壞處，可經(jīng)無數(shù)次勸說、告誡、責備之后，父親仍然堅持抽煙，我竟也慢慢妥協(xié)，甚至在過節(jié)時又投其所好，買煙送他。

回頭我又想起我看過的那些血栓閉塞性脈管炎患者，他們在反復(fù)被告誡后，肯定也能明白吸煙的危害，而且多少會有切身體會：在街頭一瘸一拐無力堅持時的間歇，在無數(shù)個抱膝疼痛無法入眠的深夜，在由家庭主力變成家庭負擔男子漢尊嚴無處追尋的內(nèi)心糾結(jié)，在輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院而最終可能面臨截肢的邊界。但是，他們中的一些人，仍然不能擺脫煙卷的吸引。

煙癮是一種病，稱為尼古丁依賴癥，長期吸煙的人對煙草中所含主要物質(zhì)尼古丁產(chǎn)生依賴的癥狀，所以戒煙也叫戒除尼古丁依賴癥或戒除尼古丁上癮癥。在醫(yī)學上，煙癮（尼古丁上癮癥）當成是一種慢性病來對待的。因此對于吸煙的患者，戒煙并非他一個人的事，是一個家庭的事情，是整個醫(yī)患團隊必須集體面對的問題。對于戒煙困難的血栓閉塞性脈管炎患者，我會耐心勸說，重視吸煙的危害，同時充分告知其家屬周圍吸煙人群對患者的不良影響，并推薦他們?nèi)ｉT的戒煙門診就診，規(guī)范治療，爭取順利戒煙。

美國克利夫蘭診所拍了一個關(guān)于醫(yī)療人文的短片，很感人，其中有一段話印象深刻：如果你能站在他們的角度，聆聽他們的心聲，直面他們的遭遇，感受他們的傷痛，他們是否會得到更完美的治療？

我想是的，如果你能和他們站在一起回答，一起面對，他們會得到的。

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有效戒煙法

很多吸煙者下定決心戒煙后又復(fù)吸，出現(xiàn)這種情況的主要原因在于煙草中的尼古丁對大腦的快感誘惑，難耐尼古丁戒斷綜合癥的痛苦等，所以有效解除戒煙后的各種癥狀，是能夠達到成功戒煙的重要環(huán)節(jié)。

①尼古丁替代療法：與行為療法合用，使用尼古丁替代品，包括尼古丁貼片、尼古丁口香糖、尼古丁舌下含片、尼古丁噴鼻劑、尼古丁吸入劑等。

②西藥療法：安非他酮、伐尼克蘭等。

③中醫(yī)戒煙：耳穴戒煙（壓耳穴、耳針等）、體穴戒煙（針刺、中藥貼穴等）、中藥湯劑等。

④心理治療：時時反思吸煙的危害和戒煙的理由，回想戒煙后已感受到的益處與成績，建立樂觀的戒煙態(tài)度。endprint