黃祺

家有女孩的家長們，去年一定關心過這個新聞：上海可以接種HPV疫苗了。

2017年7月31日，葛蘭素史克生產的宮頸癌疫苗“希瑞適”（二價HPV疫苗）正式在中國內地上市，這是中國內地獲批的首個宮頸癌疫苗。到了12月，上海市疾控中心表示，上海市已經(jīng)有11個區(qū)可以接種宮頸癌疫苗。

注射HPV疫苗，是預防女性子宮頸癌的有效方式之一，疫苗進入中國內地之前，很多家長帶著孩子到香港，接受注射。

HPV疫苗受到如此廣泛的關注并不奇怪，愛女心切的家長們，總是希望孩子能遠離疾病。但是，除了注射HPV疫苗，我們對青少年婦科疾病的預防還了解多少呢？答案恐怕讓人有些尷尬。

在中國，學校組織的各種體檢，并不包含婦科檢查，而家長們也不會想到帶未成年的孩子去做婦科體檢，哪怕是有腹痛等癥狀，一般也不會懷疑婦科疾病。但其實，女孩從一出生，生殖器官就開始不斷發(fā)育直至成熟，這個過程中，也是有可能出現(xiàn)婦科疾病的。更加重要的是，婦科疾病很容易給未成年的女孩帶來心理上的負擔，有的惡性疾病還會影響未來的生育，因此，規(guī)范化的診療極為重要。

由于家長對青少年婦科疾病認識甚少，再加上過去醫(yī)療機構對青少年婦科腫瘤的劃分歸屬不清，國內青少年婦科疾病的診治多年來處于既缺少醫(yī)生、也缺少規(guī)范的狀態(tài)，很多病人因此而失去了最佳的診治時機。特別是青少年婦科腫瘤，由于缺少體檢，早期發(fā)現(xiàn)非常困難，青少年腫瘤的治療一直是擺在醫(yī)生面前非常棘手的難題。

今年春節(jié)后，上海仁濟醫(yī)院將開設青少年婦科門診，這是繼北京協(xié)和醫(yī)院之后國內率先開設青少年婦科門診的大型三甲醫(yī)院。近兩年來，仁濟醫(yī)院婦產科已經(jīng)接診了20多位年齡在15歲-19歲之間的青少年婦科腫瘤患者，其中比較多的是卵巢生殖細胞腫瘤和子宮內膜異位癥等。

仁濟醫(yī)院婦產科主任狄文介紹說，仁濟醫(yī)院婦產科多年來在青少年婦科疾病的診治上已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗，醫(yī)院希望通過青少年婦科門診的開設，一方面方便患者就診，同時也由此引起家長的重視，讓青少年婦科疾病患者能夠及時得到診治。

目前，由仁濟醫(yī)院婦產科牽頭的“青少年婦科腫瘤聯(lián)盟”也正在籌備中，這個聯(lián)盟將聯(lián)合國內在青少年婦科腫瘤診治上積累了豐富經(jīng)驗的醫(yī)學專家，一起制定青少年婦科腫瘤診治規(guī)范，共同促進治療的規(guī)范化和技術的進步。

青少年婦科腫瘤——這種被長期忽視的未成年人大病，在“沉寂”多年后，終于開始受到重視。

第四次手術的女孩

2017年10月，仁濟醫(yī)院婦科狄文主任第一次見到15歲的詩詩（化名）時，詩詩的狀況已經(jīng)非常危險了。“她的肚子，大得就像是足月的孕婦，再加上詩詩已經(jīng)是個大姑娘，要是不知道她的疾病，還真以為是懷孕了?！背烁顾斐升嫶蟮亩亲?，詩詩面色憔悴、行動困難，身體處于極其虛弱的狀態(tài)。

狄文主任向記者介紹，詩詩輾轉四家醫(yī)院最后到了仁濟醫(yī)院。

大約半年前，詩詩在外地被診斷為卵巢畸胎瘤，醫(yī)生為她做了微創(chuàng)腹腔鏡手術。但手術中，囊腫破損了，腫瘤細胞如種子一樣散播到詩詩的腹腔內。腫瘤細胞的可怕之處，就在于它們有極其瘋狂的生長能力，沒過多久復查時，詩詩的腹腔內已經(jīng)長滿腫瘤。

為了清除這些腫瘤，詩詩又接受了兩次手術，還接受了化療，但是收效甚微甚至加重了病情，詩詩的身體狀況已經(jīng)非常糟糕。

命運對詩詩有些不公，這個女孩在很小時父母離異，跟著爺爺長大，未曾想到了十多歲，卻被查出患了婦科腫瘤。眼見詩詩病情日漸加重，一手帶大詩詩的爺爺不愿放棄最后的希望，更不愿意看到詩詩如此痛苦。

經(jīng)過外地醫(yī)院的轉介，2017年10月，詩詩住進了仁濟醫(yī)院婦產科。

仁濟醫(yī)院婦產科是上海綜合性醫(yī)院中婦產科門急診人次、住院人次最多的醫(yī)院，同時，仁濟醫(yī)院產科是國家衛(wèi)生部臨床重點專科、首批上海市危重孕產婦會診搶救中心。仁濟醫(yī)院東院由于與上海市兒童醫(yī)學中心為鄰，經(jīng)常與兒童醫(yī)學中心合作處理青少年婦科疑難雜癥，在青少年婦科疾病方面已經(jīng)探索多年。

但即便在仁濟醫(yī)院，詩詩這樣的病情也還是非常少見的。入院后，婦產科組織了婦科腫瘤MDT（多學科聯(lián)合）討論，麻醉科、影像科、普外科、泌尿科等學科的專家與婦科醫(yī)生一起深入地討論了詩詩的病情，專家組診斷，詩詩目前的疾病為腹膜神經(jīng)膠質瘤。

神經(jīng)膠質瘤是一種惡性腫瘤，通常發(fā)生在顱內，腹腔內出現(xiàn)的情況比較少，出現(xiàn)在青年身上的幾率更是要小得多。全世界報道類似的病例也只有幾十例，而像詩詩進展如此之快的病例更為罕見。

多學科專家團隊一致認為，詩詩的病情只能通過再次徹底腫瘤減滅手術改善，在經(jīng)過了完備的準備后，狄文主任聯(lián)合普外科為詩詩進行了手術。當詩詩的腹腔被打開后，醫(yī)生們都震驚了，腫瘤組織廣泛播散與周圍臟器緊密粘連，沒有邊界可尋。手術醫(yī)生耐心仔細地分離，既不能損傷孩子的臟器功能，又要盡可能切干凈腫瘤。手術順利結束，手術后根據(jù)基因檢測的結果，詩詩開始服用靶向藥物控制病情。

16歲的詩詩，仍然有著旺盛的生命力，手術出院一個多月后已經(jīng)可以吃飯、看書，生活基本恢復到正常。看著詩詩一天天好轉，最為欣慰的是詩詩的爺爺，爺爺心里唯一的愿望是：就算無法根治詩詩的病，至少也不能讓詩詩像之前那樣痛苦。

詩詩的經(jīng)歷，是一個很好的例子。國內青少年婦科疾病的診治，還處于缺少人才和標準的狀態(tài)，像詩詩這樣的女孩患病后，往往要輾轉多地，延誤了最佳的治療時間，難以得到恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

中國醫(yī)療標準將16歲作為界限，16歲以下的患者屬于兒科，16歲以上則到成人醫(yī)院看病。兒科醫(yī)院里不設置婦科，而成人醫(yī)院對青少年婦科經(jīng)驗缺乏，這樣，患有婦科疾病的兒童和青少年，就幾乎處于無處求醫(yī)的境地。至今，國內只有北京協(xié)和醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院等婦產科綜合實力較強的三甲醫(yī)院，在青少年婦科疾病，特別是青少年婦科腫瘤上進行了大量的探索。

家長對青少年婦科腫瘤知曉率低，也容易延誤治療。狄文教授提醒，兒童及青少年卵巢腫瘤雖然發(fā)病率低，但惡性程度較高，年齡越小，惡性比例越高。腹痛和腹部的包塊是常見的癥狀，如果孩子出現(xiàn)這些癥狀，家長應該要考慮婦科疾病的可能性。另外，性早熟和逐漸增大的腹圍，也可能反映出婦科腫瘤疾病的存在。

腫瘤不能一“切”了事

“婦科疾病，很容易給女性帶來心理上深遠的影響，尤其是青少年婦科疾病患者，治療時醫(yī)生們要為她們考慮得更多一些?！钡椅慕淌谡f。

去年，仁濟醫(yī)院還接診過一位19歲的女孩，她患的是子宮內膜間質肉瘤，是一種惡性腫瘤，也是在青少年中非常罕見的腫瘤。這樣的病情，決定了醫(yī)生必須要為女孩做子宮和卵巢切除手術，否則腫瘤將危及生命安全。但可以想象的是，失去子宮和卵巢后，女孩未來的生活將受到嚴重的影響。

面對如此年輕的生命，醫(yī)生們利用目前的醫(yī)療技術，盡可能改善女孩今后的生活質量。

卵巢，是女性重要的生殖器官，它不僅是生育的基礎，也是女性雌激素的源泉，如果失去卵巢，患者可能出現(xiàn)各種因雌激素不足而帶來的癥狀。目前常用的方法，是讓失去卵巢的患者通過補充雌激素的方法來改善癥狀。

如今，醫(yī)生們正在嘗試另一種更好的方法——卵巢皮質移植。這種方法是將患者卵巢皮質凍存，等到腫瘤治療結束后，找合適的時機將凍存的卵巢皮質移植回腹腔。卵巢皮質有強大的再生能力，有可能發(fā)育成為新的卵巢，這樣，新的卵巢將繼續(xù)發(fā)揮卵巢功能，維持女性體內的激素平衡。

這個計劃并非天方夜譚。

去年，權威的醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學雜志》就報道了一次成功的嘗試。報道說，紐約大學Winthrop醫(yī)院為一位患者移植了卵巢皮質后，實現(xiàn)了她的生育夢想。

患者在15歲的時候被診斷患有淋巴瘤，之后接受了骨髓移植治療。由于癌癥患者往往需要接受大劑量的化療以及放療，這些治療手段帶來的副作用會導致卵子被完全清除。

紐約大學Winthrop醫(yī)院的生殖領域專家Kutluk Oktay博士當時為她摘除了卵巢，然后將卵巢組織切成薄片，冷凍保存在DMSO溶液中。最近，這名患者聯(lián)系到醫(yī)生，要求進行卵巢移植?！八F(xiàn)在已經(jīng)結婚，而且希望開始新的家庭，因此我們想要幫助她。”

除了這位女性，Kutluk Oktay醫(yī)生還曾為一名叫做Rosaria Ruttenber的39歲女性做了卵巢移植手術，患者之前患有霍奇金淋巴瘤，在經(jīng)過卵巢移植手術之后，她于2014年成功誕下一名女嬰。

狄文主任介紹，世界上凍存卵巢皮質細胞移植成功的報道已經(jīng)有70多例。仁濟醫(yī)院婦產科團隊，也正在做這方面的嘗試。他們已經(jīng)將19歲女孩的卵巢皮質細胞凍存，未來，女孩也許可以接受移植，至少，這個技術為女孩留下了一顆希望的種子。

事實上，隨著醫(yī)療技術的進步，婦科腫瘤患者的生存時間可以很長，這就需要醫(yī)生在選擇治療方案時，要為女性患者未來的生活考慮得更多一些。特別是生育功能的保護，成為這些年婦科腫瘤治療中新的課題。

狄文主任介紹，仁濟醫(yī)院婦產科這些年來已經(jīng)幫助許多婦科惡性腫瘤術后、腎移植患者、胃癌術后患者、腸癌術后患者實現(xiàn)了生育夢想。在遇到婦科腫瘤疾病時，醫(yī)生也會在有效治療疾病的前提下，保護患者的生育功能。仁濟醫(yī)院目前還是國內開展腹腔鏡下保留生育功能的子宮頸癌手術最多的醫(yī)院之一。

治療需要體現(xiàn)人文溫度

婦科疾病的治療，需要醫(yī)生給予更多人性化的考量，為患者選擇恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

談到治療方案、手術方式的選擇，狄文主任認為，對于近年來婦產科手術“微創(chuàng)風潮”需要冷靜對待。微創(chuàng)手術在國內主要是指腹腔鏡手術，腹腔鏡手術的出現(xiàn)是現(xiàn)代醫(yī)學的重要進步，為外科手術提供了一種新的選擇。對于一些疾病來說，腹腔鏡手術比傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷小、醫(yī)生視野清晰，會帶來更好的治療效果。

但是，任何技術都有它的局限性，腹腔鏡手術以及后來的“升級版”——達芬奇手術等技術，并非適合所有的疾病治療，狄文主任認為，醫(yī)生和患者都應該理性地選擇手術方式。婦產科的泰斗、北京協(xié)和醫(yī)院的郎景和院士認為：“微創(chuàng)手術不是萬能手術，使用不當會造成巨創(chuàng)！”

“是不是‘微創(chuàng)，需要綜合整個手術過程來判斷。如果外觀上創(chuàng)口小，內部創(chuàng)傷大，就不是‘微創(chuàng)。我們主張選擇適當?shù)氖中g方式，需要開腹的時候就要開腹，可以用‘微創(chuàng)的時候就用‘微創(chuàng)?！?狄文強調，“微創(chuàng)”應該是一種理念，無論開腹手術還是腹腔鏡手術，醫(yī)生都要追求在最小的創(chuàng)傷下獲得最佳的效果。對于一些醫(yī)療機構一味追求微創(chuàng)、逐漸拋棄傳統(tǒng)開腹手術的做法，狄文認為不可取，他強調，傳統(tǒng)的開腹手術技術是作為外科醫(yī)生最重要的基本功。

狄文主任說，有一些腫瘤切除手術不適合微創(chuàng)手術，創(chuàng)口的大小限制了醫(yī)生的操作，反而影響治療效果，這種情況就應該選擇傳統(tǒng)的開腹手術?！盁o論選擇什么樣的手術技術，唯一的標準是有利于治療。”

最近十年，中國外科醫(yī)生精湛的手術技術在國際舞臺上可謂風光無限，吸引了海外醫(yī)生到中國進修。中國醫(yī)療技術快速發(fā)展，為民眾提供了越來越好的醫(yī)療服務，同時，患者也對醫(yī)療服務提出了更高的要求?！艾F(xiàn)在國內醫(yī)療與發(fā)達國家醫(yī)療的差距，可能不在醫(yī)療技術上，而是人文關懷上，我們中國的醫(yī)生，應該為患者整體的治療效果、以后的生活質量考慮得更多一些，讓醫(yī)療體現(xiàn)出應有的溫度?！?/p>

從醫(yī)三十余年，狄文主任的粉絲很多，讓患者甚為感動的是，這位醫(yī)生不僅治病，還會關照到病人的心理感受。狄文主任看門診時，盡量與每一位患者充分溝通，為此，上午的門診常常是下午3點才結束?！澳[瘤病人心態(tài)非常重要，他們需要精神上的支持，精神因素對腫瘤治療起到關鍵作用，醫(yī)生應該多關注這方面?！钡椅闹魅纬珜У娜宋年P懷和技術為人服務的理念，也深深地影響了整個科室文化。在仁濟醫(yī)院婦產科，決定患者治療方案時，醫(yī)生們會將醫(yī)療技術、治療效果、生活質量、心理承受能力、患者自己對治療效果的預期等因素綜合考慮，給患者一個恰當?shù)姆桨浮?/p>

醫(yī)療，不僅僅是單純的醫(yī)學，它更包含了人文和社會心理學，這一點逐漸被更多的醫(yī)生所認同。