黃祺

家有女孩的家長(zhǎng)們，去年一定關(guān)心過這個(gè)新聞：上?？梢越臃NHPV疫苗了。

2017年7月31日，葛蘭素史克生產(chǎn)的宮頸癌疫苗“希瑞適”（二價(jià)HPV疫苗）正式在中國內(nèi)地上市，這是中國內(nèi)地獲批的首個(gè)宮頸癌疫苗。到了12月，上海市疾控中心表示，上海市已經(jīng)有11個(gè)區(qū)可以接種宮頸癌疫苗。

注射HPV疫苗，是預(yù)防女性子宮頸癌的有效方式之一，疫苗進(jìn)入中國內(nèi)地之前，很多家長(zhǎng)帶著孩子到香港，接受注射。

HPV疫苗受到如此廣泛的關(guān)注并不奇怪，愛女心切的家長(zhǎng)們，總是希望孩子能遠(yuǎn)離疾病。但是，除了注射HPV疫苗，我們對(duì)青少年婦科疾病的預(yù)防還了解多少呢？答案恐怕讓人有些尷尬。

在中國，學(xué)校組織的各種體檢，并不包含婦科檢查，而家長(zhǎng)們也不會(huì)想到帶未成年的孩子去做婦科體檢，哪怕是有腹痛等癥狀，一般也不會(huì)懷疑婦科疾病。但其實(shí)，女孩從一出生，生殖器官就開始不斷發(fā)育直至成熟，這個(gè)過程中，也是有可能出現(xiàn)婦科疾病的。更加重要的是，婦科疾病很容易給未成年的女孩帶來心理上的負(fù)擔(dān)，有的惡性疾病還會(huì)影響未來的生育，因此，規(guī)范化的診療極為重要。

由于家長(zhǎng)對(duì)青少年婦科疾病認(rèn)識(shí)甚少，再加上過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)青少年婦科腫瘤的劃分歸屬不清，國內(nèi)青少年婦科疾病的診治多年來處于既缺少醫(yī)生、也缺少規(guī)范的狀態(tài)，很多病人因此而失去了最佳的診治時(shí)機(jī)。特別是青少年婦科腫瘤，由于缺少體檢，早期發(fā)現(xiàn)非常困難，青少年腫瘤的治療一直是擺在醫(yī)生面前非常棘手的難題。

今年春節(jié)后，上海仁濟(jì)醫(yī)院將開設(shè)青少年婦科門診，這是繼北京協(xié)和醫(yī)院之后國內(nèi)率先開設(shè)青少年婦科門診的大型三甲醫(yī)院。近兩年來，仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科已經(jīng)接診了20多位年齡在15歲-19歲之間的青少年婦科腫瘤患者，其中比較多的是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤和子宮內(nèi)膜異位癥等。

仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科主任狄文介紹說，仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科多年來在青少年婦科疾病的診治上已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院希望通過青少年婦科門診的開設(shè)，一方面方便患者就診，同時(shí)也由此引起家長(zhǎng)的重視，讓青少年婦科疾病患者能夠及時(shí)得到診治。

目前，由仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科牽頭的“青少年婦科腫瘤聯(lián)盟”也正在籌備中，這個(gè)聯(lián)盟將聯(lián)合國內(nèi)在青少年婦科腫瘤診治上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家，一起制定青少年婦科腫瘤診治規(guī)范，共同促進(jìn)治療的規(guī)范化和技術(shù)的進(jìn)步。

青少年婦科腫瘤——這種被長(zhǎng)期忽視的未成年人大病，在“沉寂”多年后，終于開始受到重視。

第四次手術(shù)的女孩

2017年10月，仁濟(jì)醫(yī)院婦科狄文主任第一次見到15歲的詩詩（化名）時(shí)，詩詩的狀況已經(jīng)非常危險(xiǎn)了?！八亩亲樱蟮镁拖袷亲阍碌脑袐D，再加上詩詩已經(jīng)是個(gè)大姑娘，要是不知道她的疾病，還真以為是懷孕了。”除了腹水造成龐大的肚子，詩詩面色憔悴、行動(dòng)困難，身體處于極其虛弱的狀態(tài)。

狄文主任向記者介紹，詩詩輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院最后到了仁濟(jì)醫(yī)院。

大約半年前，詩詩在外地被診斷為卵巢畸胎瘤，醫(yī)生為她做了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。但手術(shù)中，囊腫破損了，腫瘤細(xì)胞如種子一樣散播到詩詩的腹腔內(nèi)。腫瘤細(xì)胞的可怕之處，就在于它們有極其瘋狂的生長(zhǎng)能力，沒過多久復(fù)查時(shí)，詩詩的腹腔內(nèi)已經(jīng)長(zhǎng)滿腫瘤。

為了清除這些腫瘤，詩詩又接受了兩次手術(shù)，還接受了化療，但是收效甚微甚至加重了病情，詩詩的身體狀況已經(jīng)非常糟糕。

命運(yùn)對(duì)詩詩有些不公，這個(gè)女孩在很小時(shí)父母離異，跟著爺爺長(zhǎng)大，未曾想到了十多歲，卻被查出患了婦科腫瘤。眼見詩詩病情日漸加重，一手帶大詩詩的爺爺不愿放棄最后的希望，更不愿意看到詩詩如此痛苦。

經(jīng)過外地醫(yī)院的轉(zhuǎn)介，2017年10月，詩詩住進(jìn)了仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科。

仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科是上海綜合性醫(yī)院中婦產(chǎn)科門急診人次、住院人次最多的醫(yī)院，同時(shí)，仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科是國家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專科、首批上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心。仁濟(jì)醫(yī)院東院由于與上海市兒童醫(yī)學(xué)中心為鄰，經(jīng)常與兒童醫(yī)學(xué)中心合作處理青少年婦科疑難雜癥，在青少年婦科疾病方面已經(jīng)探索多年。

但即便在仁濟(jì)醫(yī)院，詩詩這樣的病情也還是非常少見的。入院后，婦產(chǎn)科組織了婦科腫瘤MDT（多學(xué)科聯(lián)合）討論，麻醉科、影像科、普外科、泌尿科等學(xué)科的專家與婦科醫(yī)生一起深入地討論了詩詩的病情，專家組診斷，詩詩目前的疾病為腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一種惡性腫瘤，通常發(fā)生在顱內(nèi)，腹腔內(nèi)出現(xiàn)的情況比較少，出現(xiàn)在青年身上的幾率更是要小得多。全世界報(bào)道類似的病例也只有幾十例，而像詩詩進(jìn)展如此之快的病例更為罕見。

多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為，詩詩的病情只能通過再次徹底腫瘤減滅手術(shù)改善，在經(jīng)過了完備的準(zhǔn)備后，狄文主任聯(lián)合普外科為詩詩進(jìn)行了手術(shù)。當(dāng)詩詩的腹腔被打開后，醫(yī)生們都震驚了，腫瘤組織廣泛播散與周圍臟器緊密粘連，沒有邊界可尋。手術(shù)醫(yī)生耐心仔細(xì)地分離，既不能損傷孩子的臟器功能，又要盡可能切干凈腫瘤。手術(shù)順利結(jié)束，手術(shù)后根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果，詩詩開始服用靶向藥物控制病情。

16歲的詩詩，仍然有著旺盛的生命力，手術(shù)出院一個(gè)多月后已經(jīng)可以吃飯、看書，生活基本恢復(fù)到正常。看著詩詩一天天好轉(zhuǎn)，最為欣慰的是詩詩的爺爺，爺爺心里唯一的愿望是：就算無法根治詩詩的病，至少也不能讓詩詩像之前那樣痛苦。

詩詩的經(jīng)歷，是一個(gè)很好的例子。國內(nèi)青少年婦科疾病的診治，還處于缺少人才和標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)，像詩詩這樣的女孩患病后，往往要輾轉(zhuǎn)多地，延誤了最佳的治療時(shí)間，難以得到恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

中國醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)將16歲作為界限，16歲以下的患者屬于兒科，16歲以上則到成人醫(yī)院看病。兒科醫(yī)院里不設(shè)置婦科，而成人醫(yī)院對(duì)青少年婦科經(jīng)驗(yàn)缺乏，這樣，患有婦科疾病的兒童和青少年，就幾乎處于無處求醫(yī)的境地。至今，國內(nèi)只有北京協(xié)和醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院等婦產(chǎn)科綜合實(shí)力較強(qiáng)的三甲醫(yī)院，在青少年婦科疾病，特別是青少年婦科腫瘤上進(jìn)行了大量的探索。

家長(zhǎng)對(duì)青少年婦科腫瘤知曉率低，也容易延誤治療。狄文教授提醒，兒童及青少年卵巢腫瘤雖然發(fā)病率低，但惡性程度較高，年齡越小，惡性比例越高。腹痛和腹部的包塊是常見的癥狀，如果孩子出現(xiàn)這些癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)該要考慮婦科疾病的可能性。另外，性早熟和逐漸增大的腹圍，也可能反映出婦科腫瘤疾病的存在。

腫瘤不能一“切”了事

“婦科疾病，很容易給女性帶來心理上深遠(yuǎn)的影響，尤其是青少年婦科疾病患者，治療時(shí)醫(yī)生們要為她們考慮得更多一些。”狄文教授說。

去年，仁濟(jì)醫(yī)院還接診過一位19歲的女孩，她患的是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，是一種惡性腫瘤，也是在青少年中非常罕見的腫瘤。這樣的病情，決定了醫(yī)生必須要為女孩做子宮和卵巢切除手術(shù)，否則腫瘤將危及生命安全。但可以想象的是，失去子宮和卵巢后，女孩未來的生活將受到嚴(yán)重的影響。

面對(duì)如此年輕的生命，醫(yī)生們利用目前的醫(yī)療技術(shù)，盡可能改善女孩今后的生活質(zhì)量。

卵巢，是女性重要的生殖器官，它不僅是生育的基礎(chǔ)，也是女性雌激素的源泉，如果失去卵巢，患者可能出現(xiàn)各種因雌激素不足而帶來的癥狀。目前常用的方法，是讓失去卵巢的患者通過補(bǔ)充雌激素的方法來改善癥狀。

如今，醫(yī)生們正在嘗試另一種更好的方法——卵巢皮質(zhì)移植。這種方法是將患者卵巢皮質(zhì)凍存，等到腫瘤治療結(jié)束后，找合適的時(shí)機(jī)將凍存的卵巢皮質(zhì)移植回腹腔。卵巢皮質(zhì)有強(qiáng)大的再生能力，有可能發(fā)育成為新的卵巢，這樣，新的卵巢將繼續(xù)發(fā)揮卵巢功能，維持女性體內(nèi)的激素平衡。

這個(gè)計(jì)劃并非天方夜譚。

去年，權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就報(bào)道了一次成功的嘗試。報(bào)道說，紐約大學(xué)Winthrop醫(yī)院為一位患者移植了卵巢皮質(zhì)后，實(shí)現(xiàn)了她的生育夢(mèng)想。

患者在15歲的時(shí)候被診斷患有淋巴瘤，之后接受了骨髓移植治療。由于癌癥患者往往需要接受大劑量的化療以及放療，這些治療手段帶來的副作用會(huì)導(dǎo)致卵子被完全清除。

紐約大學(xué)Winthrop醫(yī)院的生殖領(lǐng)域?qū)＜襅utluk Oktay博士當(dāng)時(shí)為她摘除了卵巢，然后將卵巢組織切成薄片，冷凍保存在DMSO溶液中。最近，這名患者聯(lián)系到醫(yī)生，要求進(jìn)行卵巢移植?！八F(xiàn)在已經(jīng)結(jié)婚，而且希望開始新的家庭，因此我們想要幫助她?！?/p>

除了這位女性，Kutluk Oktay醫(yī)生還曾為一名叫做Rosaria Ruttenber的39歲女性做了卵巢移植手術(shù)，患者之前患有霍奇金淋巴瘤，在經(jīng)過卵巢移植手術(shù)之后，她于2014年成功誕下一名女嬰。

狄文主任介紹，世界上凍存卵巢皮質(zhì)細(xì)胞移植成功的報(bào)道已經(jīng)有70多例。仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)，也正在做這方面的嘗試。他們已經(jīng)將19歲女孩的卵巢皮質(zhì)細(xì)胞凍存，未來，女孩也許可以接受移植，至少，這個(gè)技術(shù)為女孩留下了一顆希望的種子。

事實(shí)上，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，婦科腫瘤患者的生存時(shí)間可以很長(zhǎng)，這就需要醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)，要為女性患者未來的生活考慮得更多一些。特別是生育功能的保護(hù)，成為這些年婦科腫瘤治療中新的課題。

狄文主任介紹，仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科這些年來已經(jīng)幫助許多婦科惡性腫瘤術(shù)后、腎移植患者、胃癌術(shù)后患者、腸癌術(shù)后患者實(shí)現(xiàn)了生育夢(mèng)想。在遇到婦科腫瘤疾病時(shí)，醫(yī)生也會(huì)在有效治療疾病的前提下，保護(hù)患者的生育功能。仁濟(jì)醫(yī)院目前還是國內(nèi)開展腹腔鏡下保留生育功能的子宮頸癌手術(shù)最多的醫(yī)院之一。

治療需要體現(xiàn)人文溫度

婦科疾病的治療，需要醫(yī)生給予更多人性化的考量，為患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

談到治療方案、手術(shù)方式的選擇，狄文主任認(rèn)為，對(duì)于近年來婦產(chǎn)科手術(shù)“微創(chuàng)風(fēng)潮”需要冷靜對(duì)待。微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)主要是指腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)步，為外科手術(shù)提供了一種新的選擇。對(duì)于一些疾病來說，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、醫(yī)生視野清晰，會(huì)帶來更好的治療效果。

但是，任何技術(shù)都有它的局限性，腹腔鏡手術(shù)以及后來的“升級(jí)版”——達(dá)芬奇手術(shù)等技術(shù)，并非適合所有的疾病治療，狄文主任認(rèn)為，醫(yī)生和患者都應(yīng)該理性地選擇手術(shù)方式。婦產(chǎn)科的泰斗、北京協(xié)和醫(yī)院的郎景和院士認(rèn)為：“微創(chuàng)手術(shù)不是萬能手術(shù)，使用不當(dāng)會(huì)造成巨創(chuàng)！”

“是不是‘微創(chuàng)，需要綜合整個(gè)手術(shù)過程來判斷。如果外觀上創(chuàng)口小，內(nèi)部創(chuàng)傷大，就不是‘微創(chuàng)。我們主張選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，需要開腹的時(shí)候就要開腹，可以用‘微創(chuàng)的時(shí)候就用‘微創(chuàng)?！?狄文強(qiáng)調(diào)，“微創(chuàng)”應(yīng)該是一種理念，無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生都要追求在最小的創(chuàng)傷下獲得最佳的效果。對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)一味追求微創(chuàng)、逐漸拋棄傳統(tǒng)開腹手術(shù)的做法，狄文認(rèn)為不可取，他強(qiáng)調(diào)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)技術(shù)是作為外科醫(yī)生最重要的基本功。

狄文主任說，有一些腫瘤切除手術(shù)不適合微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口的大小限制了醫(yī)生的操作，反而影響治療效果，這種情況就應(yīng)該選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)?！盁o論選擇什么樣的手術(shù)技術(shù)，唯一的標(biāo)準(zhǔn)是有利于治療?！?/p>

最近十年，中國外科醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)在國際舞臺(tái)上可謂風(fēng)光無限，吸引了海外醫(yī)生到中國進(jìn)修。中國醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，為民眾提供了越來越好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，患者也對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求?！艾F(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)療與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療的差距，可能不在醫(yī)療技術(shù)上，而是人文關(guān)懷上，我們中國的醫(yī)生，應(yīng)該為患者整體的治療效果、以后的生活質(zhì)量考慮得更多一些，讓醫(yī)療體現(xiàn)出應(yīng)有的溫度?！?/p>

從醫(yī)三十余年，狄文主任的粉絲很多，讓患者甚為感動(dòng)的是，這位醫(yī)生不僅治病，還會(huì)關(guān)照到病人的心理感受。狄文主任看門診時(shí)，盡量與每一位患者充分溝通，為此，上午的門診常常是下午3點(diǎn)才結(jié)束?！澳[瘤病人心態(tài)非常重要，他們需要精神上的支持，精神因素對(duì)腫瘤治療起到關(guān)鍵作用，醫(yī)生應(yīng)該多關(guān)注這方面?！钡椅闹魅纬珜?dǎo)的人文關(guān)懷和技術(shù)為人服務(wù)的理念，也深深地影響了整個(gè)科室文化。在仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，決定患者治療方案時(shí)，醫(yī)生們會(huì)將醫(yī)療技術(shù)、治療效果、生活質(zhì)量、心理承受能力、患者自己對(duì)治療效果的預(yù)期等因素綜合考慮，給患者一個(gè)恰當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

醫(yī)療，不僅僅是單純的醫(yī)學(xué)，它更包含了人文和社會(huì)心理學(xué)，這一點(diǎn)逐漸被更多的醫(yī)生所認(rèn)同。