李軼川

云南省楚雄市楚雄州人民醫(yī)院心胸外科，云南楚雄675000

伴隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式取得了巨大的發(fā)展與進(jìn)步，其在胸部外科手術(shù)中也得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1]?？焖倏祻?fù)外科理念即為在圍術(shù)期通過(guò)采用各種已被臨床檢驗(yàn)證明的有效方法來(lái)最大程度的降低患者的應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量，縮短恢復(fù)時(shí)間。該文就以該院于2016年4月—2017年4月所實(shí)施的37例胸外科微創(chuàng)手術(shù)作為研究對(duì)象，探討了在胸腔鏡微創(chuàng)后不留置胸腔引流管的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究所選取的目標(biāo)對(duì)象均為2016年4月—2017年4月于該院胸外科接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療患者，共37例，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。其中男性患者23例，女性患者14例；年齡18～72歲，平均年齡（41.5±4.6）歲。所有患者在接受手術(shù)治療前均采取了胸部CT檢查，診斷結(jié)果為肺大泡18例、肺部結(jié)節(jié)6例、胸膜腫物11例、心包腫物2例。所有患者的術(shù)前檢查結(jié)果均表明心肺功能正常，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病病史。

1.2 手術(shù)方法

該組研究所選取的37例患者所接受的手術(shù)方式均為單側(cè)手術(shù)，在雙腔氣管內(nèi)實(shí)施插管，健康一側(cè)予以通氣并取臥位，于腋中線(xiàn)第7肋間做三孔切口，前側(cè)孔位置選擇在腋前線(xiàn)第4肋間，寬度約為2.5 cm左右，后側(cè)孔位置選擇在腋后線(xiàn)到肩胛下角線(xiàn)6～7肋間。于胸腔鏡顯示視野下實(shí)施手術(shù)操作，對(duì)肺部并在采取胸腔鏡切割縫合器將病灶徹底清除，采取止血處理，待止血成功后對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗；在胸腔鏡下對(duì)脹肺部位進(jìn)行認(rèn)真檢查確認(rèn)其無(wú)漏氣情況后，采用吸引器對(duì)其進(jìn)行沖洗處理，而后采用潔凈干紗布對(duì)胸腔內(nèi)殘液完全吸取干凈，在進(jìn)行這一操作時(shí)要注意對(duì)胸膜產(chǎn)生嚴(yán)重的摩擦影響；由前側(cè)切孔處置入尿管，將其頭頂端部置于胸頂之上，對(duì)胸腔鏡孔進(jìn)行縫合處理，完成前后側(cè)孔縫合后，把尿管尾部放置于水杯當(dāng)中，直至膨肺氣體徹底排空無(wú)氣泡產(chǎn)生后，再拔取尿管同時(shí)收緊肌層縫合線(xiàn)對(duì)皮膚及皮下組織進(jìn)行縫合。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的心電變化，行X線(xiàn)胸部檢查及血常規(guī)化驗(yàn)，術(shù)后1 d實(shí)施站立位X線(xiàn)胸部檢查，出院1周后返院接受X線(xiàn)胸部復(fù)查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及各項(xiàng)預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)類(lèi)型統(tǒng)計(jì)情況

在該次研究中共實(shí)施了肺大泡切除術(shù)、肺良性結(jié)節(jié)切除術(shù)、胸膜孤立性纖維瘤、手汗癥手術(shù)、胸腺囊腫及部分胸腺切除術(shù)、心包囊腫切除術(shù)共6種手術(shù)類(lèi)型，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

2.2 患者的術(shù)中及預(yù)后情況

術(shù)中出血量平均為（15.3±8.6）mL；手術(shù)時(shí)間平均為（75.4±8.6）min。所有患者在術(shù)后首日便可下床活動(dòng)，其中有9例患者在手術(shù)當(dāng)日返回病房后便可自行小便。所有手術(shù)類(lèi)型均未出現(xiàn)死亡病例，及二次手術(shù)。7例患者在術(shù)后當(dāng)日經(jīng)胸部X線(xiàn)片檢查表明有少量氣胸，1 d后再次經(jīng)X線(xiàn)片檢查顯示無(wú)明顯改變，表明未出現(xiàn)持續(xù)性肺漏氣情況，無(wú)需進(jìn)行特殊處理。所有患者在術(shù)后治療10 d后均出院，住院時(shí)間平均為（3.6±1.2）d。在出院后1周再次返院復(fù)查，X線(xiàn)胸片檢查結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)有積氣積液現(xiàn)象。

3 討論

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)后常需對(duì)患者進(jìn)行胸腔引流管留置，這一操作方式所起到的作用主要是：①將患者胸腔當(dāng)中所殘余的積氣、積液排出體外；②利用引流來(lái)觀(guān)察患者胸腔內(nèi)的變化情況。因這一操作方式較為簡(jiǎn)便，觀(guān)察過(guò)程較為直接且較為安全，因此一直是胸外科術(shù)后的常規(guī)操作行為。但同時(shí)也需認(rèn)識(shí)到，針對(duì)胸外科術(shù)后患者留置胸腔引流管也存在著十分明顯的缺陷問(wèn)題，即表現(xiàn)為：①會(huì)加劇患者的術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，胸腔引流管是通過(guò)肋間隙對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生明顯的刺激性作用，引流管的摩擦?xí)率够颊邔⒚媾R劇烈痛感，特別是接受胸腔鏡治療的患者，疼痛程度尤其嚴(yán)重。②胸腔引流管對(duì)于胸膜的摩擦還會(huì)通過(guò)刺激性反應(yīng)而使得胸膜分泌量增多，術(shù)后胸液量也將明顯增多。③絕大部分的患者對(duì)于術(shù)后留置胸腔引流管均存在著一定程度的恐懼情緒，再加之由于引流管摩擦刺激而導(dǎo)致的劇烈疼痛，也會(huì)導(dǎo)致患者畏懼咳嗽、咳痰，對(duì)于開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練依從性較差。⑷在拔取胸腔引流管的過(guò)程中同樣也會(huì)導(dǎo)致患者將承受劇烈疼痛，且一旦操作過(guò)程不當(dāng)還將會(huì)引發(fā)氣胸、皮下氣腫等癥狀[2]。

上述諸多缺陷問(wèn)題均提示在術(shù)后留置胸腔引流管，對(duì)于患者的盡快康復(fù)將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。而隨著目前臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用則使得這些問(wèn)題的解決成為了現(xiàn)實(shí)。采取胸腔鏡手術(shù)質(zhì)量方式具有創(chuàng)傷小、出血量少等顯著優(yōu)勢(shì)，且在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)對(duì)腹腔鏡的利用可確保手術(shù)操作將更加精準(zhǔn)，止血效果也將更加顯著。在手術(shù)過(guò)程中利用尿管排氣能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者體內(nèi)參與氣體的徹底排除，由此在術(shù)后也就無(wú)需再進(jìn)行引流。針對(duì)胸腔閉式引流的觀(guān)察作用，則可通過(guò)在術(shù)后開(kāi)展心電監(jiān)測(cè)、X線(xiàn)胸片拍攝檢查與生化血液檢查等方式來(lái)予以取代。該次研究結(jié)果表明，只要確保在術(shù)前對(duì)患者的合理化選取，同時(shí)在術(shù)后采取各項(xiàng)有效的保護(hù)性措施，很大一部分的胸腔鏡手術(shù)患者將無(wú)需再在術(shù)后進(jìn)行胸腔引流管的留置，整個(gè)操作過(guò)程安全、可靠[3]。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術(shù)的速發(fā)展，通過(guò)對(duì)于各種合理化措施手段的有效應(yīng)用，能夠有效降低患者的創(chuàng)傷性，提高其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量并縮短恢復(fù)時(shí)間，且其所達(dá)到的治療效果與留置胸腔引流管并無(wú)顯著差異，因此，臨床上在胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后采取不留置胸腔引流管方式是安全、可行的，符合于快速康復(fù)外科治療理念。

[1]崔新征,張清勇,劉凡昭,等.單操作孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)后不留置胸腔引流管的臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2017,34(2):318-320.

[2]劉蕊.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)后無(wú)胸腔引流管的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015(10):176-177.

[3]楊劼,古衛(wèi)權(quán),葉俊,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置粗、細(xì)胸腔閉式引流管的比較[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(9):568-571.