譚小琦，何淵民，熊 霞

黃褐斑(chloasma、melasma)是好發(fā)于女性，面部淡褐色或咖啡色對稱分布的色素斑。傳統觀念將黃褐斑分為表皮型和真皮型。近年，何黎教授將黃褐斑分為色素型、血管型、色素優(yōu)勢型、血管優(yōu)勢型[1]。本病目前還沒有完全滿意的治療方法，在工作中、生活上，它都給人們帶來了極大的困擾[2]。調Q激光現已經廣泛應用于治療黃褐斑，特別是對色素型或色素優(yōu)勢型的效果較好。但治療后復發(fā)率較高，應用激光的同時應聯用至少一種外用或內服藥物以降低復發(fā)率[3]。已有研究證明調Q激光聯合光子治療黃褐斑，療效顯著，安全性高[4, 5]。目前筆者科室采用了調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療比調Q激光加氫醌治療面部黃褐斑療效更顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2016年9月筆者科室門診治療的黃褐斑患者60例，納入標準：①符合中國中西醫(yī)結合協會皮膚性病學專業(yè)委員會色素病學組制定的黃褐斑的臨床診斷標準[6]。②通過伍德氏燈、毛細血管鏡、玻片壓診法篩選出色素型及色素優(yōu)勢型面部黃褐斑進行治療。③排除合并器質性疾病，包括心、肺、肝、腎等。④排除精神異常、妊娠。⑤能長期堅持治療者。排除標準：①3個月內接受過激光、果酸、光子等治療。②面部合并有其他色素增加性皮膚病，如雀斑、太田痣、瑞爾黑變病等。③長期使用激素、祛斑藥物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相關風險，患者簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各30例。其中觀察組男4例，女26例；年齡31～56歲，平均43.8±6.4歲；對照組男4例，女26例；年齡31～55歲，平均43.3±5.6歲。皮疹主要分布在面頰、額頭、鼻周，斑塊顏色深淺不一，形狀不規(guī)則。兩組的性別、年齡、皮疹分布及面積差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。本研究經過了本院的臨床研究倫理學委員會批準。

1.2 藥物及治療儀器

①氫醌(廣東人人康藥業(yè)有限公司,規(guī)格：10g:0.2g;主要成分：氫醌；批準文號：國藥準字H20040088，每天早晚各一次，適量外用斑處)；②調Q激光(美國康奧MedliteC3(Nd:YAG)，波長1064nm,能量1.6J/cm2-3 .4J/cm2,光斑6nm-8nm,脈寬3-7ns,頻率為10HZ，電壓220V)③光子嫩膚儀(美國IPL Quantum皇后, 波長：590nm,640nm,755nm能量15 J/cm2-17 J/cm2，脈寬5ms-8ms)。

1.3 方法

觀察組：采用調Q1064nm激光治療，1月后斑處予以光子繼續(xù)治療，同時予以氫醌乳膏外用。兩個月為一個療程，總共3-6次。對照組：使用調Q激光加外用氫醌乳膏治療，一個月為一個療程，總共3-6次。

入組前，給患者交代相關注意事項及治療風險，并對患者進行試驗性治療，觀察該處皮膚反應及治療效果。拍照存檔，做VISIA分析，以備同組治療前后對照。

治療后所有患者面部冷敷可復美膠原貼面膜20min;口服維生素C和維生素E,半年內注意防曬，外出時用SPF≥30+的防曬霜。

1.4 療效判定標準

⑴醫(yī)師評價：

①黃褐斑面積和嚴重指數(MASI)[7]：根據黃褐斑面積、色澤深度、均勻程度進行定量分析。D=色澤深度，H=均勻程度，F=前額，MR=右面頰，ML=左面頰，C=下頜。MASI= F[0.3A(D + H)]+MR[0.3A(D + H)]+ ML[0.3A(D + H)]+ C[0.1A(D + H)](0～48分)。分數越高，表示黃褐斑越嚴重。

②主觀評價：本科室4名醫(yī)生參與目測評估，以中國黃褐斑治療專家共識(2015)為療效判定標準[7]。以治療后色斑殘留情況為準，評分0分-6分。0分：色斑完全消退(100%)或者僅留極少色沉；1分：色斑消退(≥90%)；2分：色斑明顯消退(75%-90%);3分：色斑中度消退(50%-74%);4分：色斑輕度消退(25%-49%);5分：色斑消退不明顯(<25%);6分：比治療前嚴重。治療總有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例數/總例數×100%。

⑵客觀評價：VISIA圖像分析，采用了白光、紫外光、橫截面偏振光等光源對患者皮膚斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質進行了量化分析。

(3)不良反應：調Q激光和光子術中沒有發(fā)生不良反應。首次治療時間后15天、1個月、3個月、6個月隨訪觀察。早期有紅斑、腫脹、灼熱、出血、色素加深，隨訪6個月后黃褐斑患者色斑明顯改善，無顯著不良反應。

1.5統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析：計量資料采用配對t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后MASI分值對比

治療前，兩組患者的MASI分值比較，(P>0.05)差異無統計學意義。治療后，觀察組的結果低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),結果見表1。

表1 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后MASI分值對比

2.2 兩種不同方法治療面部黃褐斑臨床療效比較

觀察組治療總有效率86.67%，高于對照組66.67%，差異有統計學意義(2=12.48，P=0.029)，結果見表2和圖1～2。

表2 兩種不同方法治療面部黃褐斑臨床療效比較

注：治療總有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例數/總例數×100%2.3兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后VISIA對比

治療前，兩組患者的VISIA分析各項指標，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組的各項評分結果均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),結果見表3。

表3 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后VISIA對比

2.4 隨訪及不良反應

觀察組不良反應的發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.046)。觀察組中，紅斑4例，腫脹3例，灼熱1例，出血1例，色素加深1例，不良反應發(fā)生率為33.33%。對照組中，紅斑1例，腫脹1例，灼熱6例，出血5例，色素加深4例，不良反應發(fā)生率為56.67%。

3 討 論

黃褐斑好發(fā)于額部、面頰、鼻部、口周等，少數患者發(fā)生于前臂。黃褐斑與遺傳、日曬、內分泌、月經、妊娠、肝功能不全、長期口服避孕藥等因素有關。黃褐斑可能與黑素代謝有關, 以酪氨酸為底物，在酪氨酸酶的作用下合成黑素。在臨床上和組織學上，黃褐斑皮損處合并的血管病變也有增加的特征,血管病變，血管內皮生長因子(VEGF)的表達，影響著黑色素的形成[8]。黃褐斑病因復雜，想要達到一個完全滿意的效果是一個治療難點。

調Q激光優(yōu)勢在于可以調節(jié)波長控制治療深度，在不影響周圍組織的情況下，選擇性地破壞黑素體，能有效地祛除黃褐斑[9]。氫醌，一方面是氧化劑，通過絡合作用抑制酪氨酸酶活性，調控黑素細胞的代謝過程，使其數量減少；另一方面，氫醌通過抑制DNA和RNA合成，減少黑素細胞，從而使皮膚褪色[10]。調Q激光有局限性，缺點是容易引起色素沉著，復發(fā)率高。強脈沖光子的寬光譜能夠穿透皮膚，作用于黑色素、血紅蛋白、水。光子通過破壞表皮色素和血管成分治療黃褐斑，治療更有效，黃褐斑復發(fā)率低。調Q激光與光子的結合，調Q激光針對皮膚色素，光子針對表皮色素和血管組織，不僅祛除了黃褐斑，還改善皮膚光澤起到了嫩膚的效果[11]。所以筆者科室推薦患者調Q激光加外用氫醌乳膏聯合光子治療面部黃褐斑。

本研究發(fā)現調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療面部黃褐斑治療總有效率高于的調Q激光加氫醌的治療，并且斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質恢復更好，起效時間更快，也沒有嚴重的不良反應。說明調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療面部黃褐斑療效更好，安全性高。這可能與光子能有效破壞表皮色素和血管組織有關[11]。激光對黃褐斑的治療表皮型優(yōu)于真皮型，本研究方法在色素型和色素優(yōu)勢型黃褐斑效果更佳。黃褐斑目前激光或光子技術是無法阻止黃褐斑的復發(fā),不能長期維持治療[2]，因此聯合治療是有必要的。綜上所述，采用調Q激光加外用氫醌聯合光子治療面部黃褐斑，值得推廣和應用。

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