周自忠，徐海榮，余 玲，周小平，唐世孝

隨著社會發(fā)展和人們生活水平的提高，行腸鏡檢查的人較前明顯增加，結(jié)直腸息肉的發(fā)病率亦越來越高。眾所周知，腺瘤性息肉為結(jié)直腸癌的癌前病變，多中心研究表明及時治療結(jié)直腸息肉可明顯減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率[1]。目前內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸息肉的方法較多，例如：高頻電圈套法息肉切除術(shù)、熱活檢鉗摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)和氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等[2]。因腸道內(nèi)大量細菌定植，傳統(tǒng)外科手術(shù)考慮為污染切口，故結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療后創(chuàng)面理論上也應(yīng)為污染切口，故在該治療后，臨床醫(yī)生為了減少感染發(fā)生，常經(jīng)驗性的使用抗生素預(yù)防感染。關(guān)于結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療預(yù)防性抗生素使用價值國內(nèi)外尚無循證醫(yī)學(xué)資料。本研究通過前瞻性隨機干預(yù)性研究來討論結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療預(yù)防性使用抗生素是否必要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年2月至2015年12月我院收治的結(jié)直腸息肉患者，采用隨機數(shù)字表法分為抗生素組或非抗生素組(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝硬化、艾滋病、免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病者、未接受激素、放化療、透析治療患者；②息肉直徑小于2cm者；③無內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥者；④患者簽訂知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后創(chuàng)面大于2cm者；②術(shù)中行ESD及中轉(zhuǎn)外科手術(shù)者；③術(shù)中術(shù)后出血、穿孔者。最終使用抗生素組165例及對照未使用抗生素組165例?？股亟M患者最大年齡85歲，最小年齡24歲，中位數(shù)年齡54歲，男80例(60歲以上45例，35-60歲30例，35歲以下5例)，女85例(60歲以上40例，35-60歲42例，35歲以下3例)，對照組最大年齡85歲，最小年齡21，中位數(shù)年齡53歲，男86例(60歲以上40例，35-60歲44例，35歲以下2例)，女79例(60歲以上36例，35-60歲39例，35歲以下4例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.782)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均按照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)2013版》進行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備清潔后行內(nèi)鏡治療，息肉較大者(息肉直徑大于0.5cm)采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)或高頻電圈套法，較小者(息肉直徑小于等于0.5cm)行氬氣凝固術(shù)(APC)治療。抗生素組：術(shù)前半小時開始使用二代頭孢類抗生素(頭孢替安針1.0ivgttq12h)或頭孢過敏者使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注(0.2ivgttq12h)，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用1天。兩組病人術(shù)后觀察3天。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄術(shù)后創(chuàng)面大小，術(shù)后切除標(biāo)本均送病理，送檢病理均為良性息肉(見表1)。觀察術(shù)后患者是否發(fā)熱、腹痛、腹瀉等異常情況，術(shù)后第二日復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后三天內(nèi)復(fù)查大便常規(guī)(未解大便者，直腸指檢送檢)。

表1 兩組不同年齡不同病理類型數(shù)據(jù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比，計量變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計學(xué)描述。計數(shù)變量組間構(gòu)成比較采用Fisher精確概率檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)直腸息肉治療術(shù)后，兩組息肉術(shù)后創(chuàng)面大小、發(fā)熱情況、大便異常情況、白細胞升高比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？股亟M5例術(shù)后大便一過性發(fā)現(xiàn)白細胞，3例血常規(guī)檢查白細胞升高，未用抗生素組2例術(shù)后大便一過性發(fā)現(xiàn)白細胞，無一例血常規(guī)檢查白細胞升高。兩組患者術(shù)后均無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。(見表2)

3 討 論

內(nèi)鏡治療結(jié)直腸息肉致消化道黏膜缺損，創(chuàng)面暴露在腸道菌群中，可能引起腸道內(nèi)微生物菌群易位入血，從而引起菌血癥。菌血癥易于各種消化道內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)，腸鏡檢查也可能發(fā)生菌血癥[3]。據(jù)研究資料顯示，人類日常生活中易可見一過性菌血癥，如潔牙、刷牙致一過性牙齦出血，但未報告出現(xiàn)嚴重感染。KUNZAN曾報道一例4歲兒童在結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療后發(fā)生產(chǎn)氣莢膜梭菌膿毒血癥的病例[4]。但據(jù)多中心大樣本內(nèi)鏡檢查報告及治療數(shù)據(jù)顯示，腸道內(nèi)鏡治療后感染風(fēng)險較低。

表2 兩組不同年齡臨床觀察指標(biāo)

在我國內(nèi)鏡下治療是否使用抗生素尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。黃蕊等的研究表明，對于內(nèi)鏡下行黏膜剝離術(shù)的患者，預(yù)防性使用抗生素并不能減少術(shù)后發(fā)熱的情況，但內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)部位位于消化道，為相對污染環(huán)境，術(shù)后創(chuàng)面相對較大，因此對于病變部位特殊患者仍建議預(yù)防性使用抗生素，可減少或避免術(shù)后發(fā)生感染的可能性[5]。

在我國許多臨床醫(yī)生出于醫(yī)療安全，內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸息肉的圍手術(shù)期大多預(yù)防性使用抗生素，但缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在某種程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，亦增加了抗生素的耐藥率。本次研究納入330例病人，內(nèi)鏡治療后無一例患者發(fā)生發(fā)熱、腹痛、腹瀉，抗生素組5例，未使用抗生素組2例術(shù)后一過性大便發(fā)現(xiàn)白細胞，未干預(yù)，自然好轉(zhuǎn)，抗生素組術(shù)后3例血常規(guī)檢查白細胞升高，未干預(yù)，3天內(nèi)恢復(fù)正常。所以，內(nèi)鏡治療出現(xiàn)一過性大便發(fā)現(xiàn)白細胞、血白細胞升高，不是感染依據(jù)。

奧地利胃腸及肝病學(xué)會結(jié)合美國相關(guān)指南及近期新的數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)鏡下操作后預(yù)防使用抗生素指南指出，內(nèi)鏡操作不需預(yù)防性使用抗生素[6]。

綜上所述，在無基礎(chǔ)疾病的內(nèi)鏡治療息肉的患者，預(yù)防性使用抗生素?zé)o預(yù)防作用，而且增加了醫(yī)療支出，加重患者醫(yī)療負擔(dān)，并可能改變腸道正常菌群，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險，不利于我國規(guī)范抗生素使用，所以內(nèi)鏡治療預(yù)防性使用抗生素建議不使用。但本研究不涉及內(nèi)鏡治療術(shù)后創(chuàng)面大于2cm及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)創(chuàng)面深達黏膜肌層病例，所以此類患者是否需要預(yù)防性使用抗生素，有待進一步臨床研究。

[1]周平紅, 姚禮慶, 陳巍峰, 等. 結(jié)直腸腺瘤性息肉和早期癌的內(nèi)鏡治療[J]. 中華外科雜志, 2008, 46(18):1386-1389.

[2]房靜遠. 中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見(一)[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(1):1-10.

[3]陳炎, 王梅, 陳亞蓓, 等. 消化內(nèi)鏡中抗生素預(yù)防性應(yīng)用的進展[J]. 中國醫(yī)藥, 2010,5(11):1103-1104.

[4]KUNZAN,RIERAD,HICKEYP.CaseofClostridiumperfringensbacteremiaafterroutinecolonoscopyandpolypectomy[J].Anaerobe, 2009, 15(5):195-6.

[5]黃蕊, 張林慧, 張榮春, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)熱相關(guān)危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(2):72-75.

[6]WEWALKAF,KAPRALC,BROWNSTONEE,etal.Antibioticprophylaxisingastrointestinalendoscopy--recommendationsoftheAustrianSocietyofGastroenterologyandHepatology[J].ZGastroenterol, 2010, 48(10):1225-9.