（北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 廣東 深圳 518000）

張金珍（通訊作者） 羅濤

患者，女性，35歲，體重85Kg，以“停經(jīng)40周，陰道流液4+小時(shí)”入院。患者訴約孕20周出現(xiàn)左眼視力下降，孕32周出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，左側(cè)眼瞼下垂，左眼視力下降，情緒較前淡漠，孕36周視力下降加重，未行眼科檢查，監(jiān)測(cè)血壓正常。4+小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，偶有下腹痛，程度弱，無陰道流血，急診來我院，以“胎膜早破”收入院。入院后查體瞳孔不等大，急查頭顱CT，提示：中后顱窩左側(cè)巨大實(shí)性腫瘤，伴腦干及左側(cè)橋臂受壓，腦疝形成。急行剖宮產(chǎn)術(shù)，終止妊娠。入手術(shù)室后查體，患者雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5mm，右側(cè)瞳孔直徑4mm，左眼瞼下垂，神志淡漠，予面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血壓150/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/分，呼吸18次/分，羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液500ml靜脈滴注，患者凝血功能及血常規(guī)未見明顯異常，予行硬膜外麻醉，右側(cè)臥位，選L3-4間隙以慢進(jìn)針手法行硬膜外穿刺，采取注氣法確定硬膜外腔負(fù)壓。穿刺過程中無神經(jīng)根刺激癥狀，亦未見腦脊液流出，穿刺成功后負(fù)壓明顯，置管順利，固定硬膜外導(dǎo)管。患者平臥后調(diào)節(jié)體位，將患者左側(cè)傾斜15°，右側(cè)臀部抬高，以防止仰臥位低血壓綜合征。硬膜外腔分次注入2%利多卡因5ml，10ml，觀察平面，麻醉平面達(dá)T8，繼續(xù)硬膜外注入5ml1%利多卡因，麻醉效果滿意后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。期間血壓降至100/72mmHg，心率150次/分，立即予去氧腎上腺素50ug靜脈推注，同時(shí)給予20%甘露醇125ml靜脈滴注，地塞米松5mg靜脈推注，血壓波動(dòng)于120～160/72～85mmHg，心率波動(dòng)于98～125次/分。胎兒取出后1分鐘Apgar評(píng)分5分，5分鐘后Apgar評(píng)分10分。手術(shù)持續(xù)約40分鐘，圍手術(shù)期未用其他輔助藥物，未繼續(xù)硬膜外腔追加利多卡因，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

討論

妊娠合并顱內(nèi)腫瘤較為少見，是一種極度高危的產(chǎn)科情況，母胎均面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭殉霈F(xiàn)視力障礙及雙側(cè)瞳孔不等大，腦疝形成，麻醉方式的選擇宜慎重。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于易于控制氣道，行過度通氣，降低顱內(nèi)壓；缺點(diǎn)在于誘導(dǎo)期插管時(shí)血壓的波動(dòng)可能加重患者腦疝的形成，同時(shí)可能導(dǎo)致新生兒呼吸循環(huán)抑制；椎管內(nèi)麻醉應(yīng)禁忌行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，行硬膜外穿刺麻醉，麻醉起效緩慢，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)于穩(wěn)定，但應(yīng)避免穿破蛛網(wǎng)膜[1,2]。本病例采取了硬膜外麻醉，穿刺過程緩慢謹(jǐn)慎，穿刺及置管過程順利。

妊娠期體內(nèi)富含雌孕激素，可引起腦腫瘤生長(zhǎng)加速，相對(duì)應(yīng)的腦組織水腫等各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較嚴(yán)重，因此及時(shí)終止妊娠可以緩解這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3,4]。若患者出現(xiàn)進(jìn)行性腦積水、惡性腫瘤、良性腫瘤的生長(zhǎng)及發(fā)展明顯等應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)治療。若能期待療法又不影響患者生命安全的情況下，顱內(nèi)腫瘤的處理以產(chǎn)后3個(gè)月為宜，此時(shí)體內(nèi)激素水平已恢復(fù)正常，行顱內(nèi)手術(shù)較為安全[5]。本例患者已腦疝形成，出現(xiàn)神志改變及雙側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。

本例患者合并顱內(nèi)腫瘤并腦疝形成，液體管理存在著矛盾。液體預(yù)負(fù)荷在剖宮產(chǎn)中能減少低血壓的發(fā)生，減少患者惡心嘔吐的發(fā)生，避免腦疝進(jìn)一步發(fā)展[6]。但積極過快擴(kuò)容進(jìn)一步加重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，加重腦疝形成[7]。本病例予膠體液500ml緩慢預(yù)負(fù)荷，圍術(shù)期給予甘露醇降顱壓及地塞米松減輕腦水腫[5]，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

妊娠合并顱內(nèi)腫瘤并發(fā)腦疝極為少見，麻醉的管理仍有待于進(jìn)一步前瞻性、大規(guī)模、多中心的的臨床觀察比較。

[1] Abd-Elsayed,A.A.,et al.,A case series discussing the anaesthetic management of pregnant patients with brain tumours.F1000research,2013.2:p.92.

[2] Smith,I.F.and V.Skelton, An unusual intracranial tumour presenting in pregnancy.International journal of obstetric anesthesia,2007.16(1):p.82-5.

[3] Terry,A.R.,et al.,Outcomes of hospitalization in pregnant women with CNS neoplasms: a population-based study.Neuro-oncology,2012.14(6): p.768-76.

[4]孫曉燕，遲心左，徐建.妊娠合并顱內(nèi)腫瘤22例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014(8):p.37-41.

[5]申曉娟，et al..妊娠合并顱內(nèi)腫瘤出血并腦疝形成1例[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011.21(8):p.922-922.

[6]鄒璐雯，徐銘軍.剖宮產(chǎn)液體治療的爭(zhēng)議[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016.37(3).

[7]張杰，施慶余，羅愛林.麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012.41(1):p.99-102.