趙一

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 云南 昆明 650032）

肥胖已認(rèn)為是全球性的流行病，成為全球嚴(yán)重的公共健康問題之一。其作為心血管病、糖尿病、慢性腎病、多種癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，成為預(yù)防控制許多慢性疾病的關(guān)鍵。而傳統(tǒng)的減肥方法如運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、藥物治療等，存在效果不佳或體重反彈等缺點(diǎn)。隨著近年來外科技術(shù)的進(jìn)步，減肥手術(shù)也得到迅速發(fā)展。近10多年的臨床研究已證實(shí)減肥手術(shù)是治療肥胖癥、糖脂代謝性疾病的切實(shí)有效的方法，故本文將對近年來減肥手術(shù)對糖脂代謝性疾病的研究進(jìn)展作一綜述。

1.減肥手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及常見術(shù)式。

1.1 我國的減肥手術(shù)適應(yīng)癥為

（1）已出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的代謝紊亂綜合征，預(yù)測減重手術(shù)對這些伴發(fā)癥有治療效果；

（2）腰圍男性≥90cm，女性≥80cm，血脂代謝異常；

（3）BMI≥32kg/m2連續(xù)5年以上體重穩(wěn)定或穩(wěn)定增加；

（4）年齡在16歲至65歲之間；

（5）經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受保守治療[1]。

目前我國被術(shù)者廣泛接受的手術(shù)適應(yīng)癥為BMI＞37kg/m2或BMI≥32kg/m2且出現(xiàn)肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，我國肥胖患者較歐美國家比BMI低，但代謝綜合征出現(xiàn)較早，建議將減肥手術(shù)適應(yīng)癥降至BMI≥28kg/m2且伴有嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥患者[2]。

1.2 減肥外科經(jīng)過60余年的發(fā)展，目前主要的術(shù)式有胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。通過大量的臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass，LRYGB）治療肥胖癥和相關(guān)合并癥療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，已成為治療肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在一項(xiàng)對于有嚴(yán)重肥胖的2型糖尿病患者減肥術(shù)式的研究中與腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）比較發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）能導(dǎo)致更多的胰高血糖素樣肽1釋放和腸促胰素作用，故在糖代謝控制方面更具優(yōu)勢[4]。

2.減肥手術(shù)對糖脂代謝性疾病的影響

2.1 一系列的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，減肥手術(shù)較藥物治療及生活方式干預(yù)能夠獲得更好的血糖控制及提高糖尿病緩解率。這種緩解率根據(jù)研究人數(shù)、減肥術(shù)式、隨訪時(shí)間等的不同，緩解率可達(dá)20%～100%不等。1995年P(guān)ories等首次報(bào)道了RYGB治療2型糖尿病的長期療效，研究表明RYGB后2型糖尿病的完全緩解率為82.9%，血糖改善率為98.7%。近年來，越來越多的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，比起藥物治療及生活方式干預(yù)，減肥手術(shù)對伴有2型糖尿病的肥胖患者（BMI＞35kg/m2）在減輕體重、降低血糖等方面有明顯的效果。在一項(xiàng)2年的隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，糖尿病的緩解率在胃旁路術(shù)中達(dá)75%和在膽胰分流術(shù)中達(dá)95%，而在藥物治療組中無人緩解。另一項(xiàng)研究對比單純藥物治療與減肥手術(shù)聯(lián)合藥物治療的2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)聯(lián)合藥物治療的2型糖尿病患者能夠有效減少降糖、降脂、降壓藥物的使用并顯著改善胰島素抵抗指數(shù)。該研究繼續(xù)觀察3年后也得到同樣的結(jié)果即減肥手術(shù)聯(lián)合藥物組有更多的病人得到良好的血糖控制，并且在控制體重、生活質(zhì)量改善方面優(yōu)于單純藥物治療組。連續(xù)觀察5年后，今年的研究結(jié)果同樣顯示減肥手術(shù)聯(lián)合藥物組比較單純藥物治療組患者能更有效改善高血糖情況。另一項(xiàng)觀察5年的研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)治療組比藥物治療組能更有效的長期控制血糖，并建議將減肥手術(shù)納入肥胖合并糖尿病的患者的治療路徑中。迄今為止一項(xiàng)觀察研究時(shí)間最長的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)通減肥手術(shù)（RYGB）后12年可以實(shí)現(xiàn)長期持久的體重控制及有效緩解及預(yù)防糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病。

2.2 減肥手術(shù)能降低糖尿病大血管、微血管等并發(fā)癥。一項(xiàng)對BMI＞35kg/m2的新診斷的2型糖尿病患者10年觀察性研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療組患者的平均腎小球?yàn)V過率下降約50%，而減肥手術(shù)（BPD）組則增加約13.6%，并且接受BPD手術(shù)的患者微量蛋白尿幾乎消失而傳統(tǒng)治療組患者微量蛋白尿逐漸進(jìn)展為大量蛋白尿。另外瑞典肥胖受試者研究（SOS）發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)與改善糖尿病緩解率和體重減輕顯著相關(guān)，并且能顯著減低微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。SOS研究亦觀察到減肥手術(shù)能改善肥胖患者的長期生存率、減少心肌梗死及中風(fēng)和癌癥的發(fā)生。在2016年的歐洲內(nèi)分泌學(xué)大會(huì)上公布結(jié)果顯示，血糖控制不佳的2型糖尿病和肥胖患者在減肥手術(shù)后1月起糖尿病神經(jīng)病變顯著改善。Mingrone等對糖尿病合并肥胖患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，在藥物治療組急性心肌梗死的發(fā)生率大約是三分之一，而在減肥手術(shù)RYGB組僅1例患者，在BPD組則沒有患者發(fā)生急性心梗。近期研究發(fā)現(xiàn)，在成年肥胖穩(wěn)定性心絞痛患者中，患者因心絞痛的住院率在減肥手術(shù)后降低了三分之一。

2.3 減肥手術(shù)影響糖脂代謝的作用機(jī)制。近年來研究發(fā)現(xiàn)這種機(jī)制可能是增加多個(gè)器官的胰島素敏感性、改善胰島β細(xì)胞的功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、腸道糖代謝及增加棕色脂肪的代謝活性等。一項(xiàng)研究表明在減肥手術(shù)6月后肝臟的胰島素敏感性增強(qiáng)，表現(xiàn)為胰島素刺激的肝臟葡萄糖攝取增加及減少了內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生，但這種改變與體重減少相同的患者相似。近年來大量的研究表明腸道菌群的種類及數(shù)量與糖尿病、肥胖相關(guān)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)可引起腸道菌群的持久改變，通過將減肥手術(shù)后患者的腸道菌群種植于肥胖小鼠可以使肥胖小鼠體重減輕，表明減肥手術(shù)后腸道菌群的改變對宿主的代謝水平及脂肪沉積起到直接的作用。此外，減肥手術(shù)改變腸道的解剖結(jié)構(gòu)，使未消化的食物快速從胃運(yùn)送到小腸，促使腸促胰島素如胰高血糖素樣肽1（GLP-1）分泌增加，從而增加胰島素的釋放及改善胰腺β細(xì)胞的功能。

3.減肥手術(shù)的缺點(diǎn)

3.1 胃腸道的不良反應(yīng)

減肥手術(shù)改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)常常引起胃腸道的問題。一項(xiàng)問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后經(jīng)常有消化不良癥狀，表現(xiàn)為食物不耐受，特別是對高脂肪或高糖含量的食物以及紅肉。這些研究提醒醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前后提供更好的健康咨詢，也提醒患者在考慮行減肥手術(shù)前需要深思熟慮。

3.2 增加骨折風(fēng)險(xiǎn)

研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)不僅可能引起骨密度降低，而且遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致骨折率上升。加拿大一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受減肥手術(shù)的患者比肥胖或非肥胖對照人群更可能發(fā)生骨折，故骨折的風(fēng)險(xiǎn)評估和管理應(yīng)該成為減肥保健的一部分。引起減肥手術(shù)后骨質(zhì)疏松的可能機(jī)制是：減肥手術(shù)后胃容積縮小、對食物不耐受等均可引起營養(yǎng)物攝入不足，胃酸分泌減少引起礦物質(zhì)吸收減少，胃旁路術(shù)致十二指腸對鈣、磷、維生素D吸收減少等。

3.3 增加自殘、自殺風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)研究了8800多名嚴(yán)重肥胖患者接受減肥手術(shù)前3年與術(shù)后3年的病歷報(bào)告發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后因自殘被緊急送醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)比手術(shù)前增加了54%，自殘者最常見的自殺方式是故意過量服藥。對減肥手術(shù)長達(dá)12年的觀察研究也發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后自殺率增高。引起減肥手術(shù)后自殺及自殘行為的潛在的危險(xiǎn)因素有年齡大于35歲；激素水平的改變；存在有抑郁或其他精神疾?。恍怨δ苷系K或人際關(guān)系問題；自卑及在童年有被虐待的歷史等。

4.展望

多年的研究證實(shí)，減肥手術(shù)是一種有效的減肥手段，并能在一定程度上緩解糖尿病，改善血脂、血壓水平，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，為病理性肥胖合并糖脂相關(guān)的代謝性疾病的患者提供了一種可行、有效的治療手段。但是，作為一種有創(chuàng)性的治療方法，也存在一些缺點(diǎn)，在限制熱量吸收的同時(shí)人體所需微量元素吸收減少，使肥胖患者減肥手術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，也存在胃腸道不良反應(yīng)及自殺、自殘風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，我們期待有更好的減肥手術(shù)的術(shù)式改善術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)的情況，也期望有更多的長期的更大樣本的隨機(jī)對照研究為更好的改善肥胖及肥胖合并糖尿病患者的預(yù)后提供治療的依據(jù)。

[1]劉金剛，鄭成竹，王勇.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）[J].中國實(shí)用外科雜志，2014，34（11）：1005-1010.

[2]伍龍，張軍.外科治療肥胖的進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，15(1)：147-150.