駱紅山

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 湖北 武漢 430015）

隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量快速增長(zhǎng)，病案也逐年增多，病案管理已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[1]。目前的病案管理除對(duì)病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對(duì)病案記錄內(nèi)容的深加工，從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，并進(jìn)行科學(xué)的管理。近年來，病歷作為醫(yī)療信息的原始資料，更重要是為了保證醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、落實(shí)醫(yī)療核心制度、加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。特別是病歷利用范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用對(duì)象不僅是醫(yī)院，還擴(kuò)大到保險(xiǎn)、公安、檢察、法院等領(lǐng)域。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案作用的變化，病案的質(zhì)量控制愈顯重要[2]。為此本文收集我院2017年住院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并針對(duì)出現(xiàn)的問題提出改進(jìn)工作的措施，以進(jìn)一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，滿足病案質(zhì)量管理發(fā)展的需求。

1.資料與方法

1.1 資料

收集我院2017年住院病歷，統(tǒng)計(jì)各科病歷總數(shù)、甲級(jí)病歷數(shù)、乙級(jí)病歷數(shù)、丙級(jí)病歷數(shù)和甲級(jí)病案率，總結(jié)病歷存在缺陷內(nèi)容。

1.2 評(píng)審依據(jù)

依據(jù)2016版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范和湖北省病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分分級(jí)：終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷＞90分，乙級(jí)病歷＞75分且≤90分，丙級(jí)病歷≤75分。甲級(jí)為合格病歷，乙級(jí)和丙級(jí)為不合格病歷。

1.3 質(zhì)控方法

質(zhì)量監(jiān)控采用以環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點(diǎn)在于病歷書寫過程中，病區(qū)上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)務(wù)部定期加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)管，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室或個(gè)人整改。病案科質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》和《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)是首頁(yè)填寫是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，主要診斷選擇是否正確，重要記錄如手術(shù)記錄、出院記錄等有無缺失，重要檢查報(bào)告是否歸檔等，發(fā)現(xiàn)書寫質(zhì)量缺陷及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)生盡快修正，記載每份病案中存在的質(zhì)量問題，并對(duì)每月終末病案質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)分。

2.結(jié)果

2017年我院共有丙級(jí)病案10份，甲級(jí)病案率99.98%。丙級(jí)病歷主要存在問題：缺出院記錄3份。輸血同意書非本人簽名缺授權(quán)委托書3份?；熗鈺潜救撕灻笔跈?quán)委托書2份。缺手術(shù)記錄2份。合格的甲級(jí)病案存在的主要缺陷如下：（1）有醫(yī)囑，缺心電圖、CT、胸片、骨密度測(cè)定、彩超報(bào)告單等。（2）首頁(yè)出生日期與身份證不符。（3）手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名。（4）主要診斷選擇不當(dāng)。（5）診斷符合情況選擇錯(cuò)誤。（6）臨時(shí)醫(yī)囑缺出院醫(yī)囑。(7)入院記錄缺病史陳述者簽名及時(shí)間。

3.原因分析

有缺陷病歷出現(xiàn)的原因，筆者分析如下：部分醫(yī)師對(duì)病歷書寫不夠重視，法律意識(shí)淡薄，對(duì)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的單項(xiàng)否決項(xiàng)如出院記錄、手術(shù)記錄、知情同意書和授權(quán)委托書不熟悉或不重視，導(dǎo)致缺失或書寫缺陷；部分醫(yī)師未認(rèn)真學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫規(guī)范， 未掌握主要診斷的選擇原則，責(zé)任心不強(qiáng)，病人出院后未及時(shí)檢查出院病案，造成首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤、診斷符合情況選擇錯(cuò)誤、首頁(yè)操作漏填、檢查報(bào)告單缺失等。

4.對(duì)策

醫(yī)院病案質(zhì)量控制人員應(yīng)按照PDCA的原則做好病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)要解決及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性、規(guī)范性等，涉及許多環(huán)節(jié)、人員、部門等問題。具體可從以下幾方面進(jìn)行：

4.1 建立良好的病案質(zhì)量管理機(jī)制

醫(yī)院的病案質(zhì)量要從一把手抓起，只有全院都認(rèn)識(shí)到抓好病案質(zhì)量也就很大程度上抓好了醫(yī)療質(zhì)量，才能真正抓好病案質(zhì)量。

4.2 做好病案質(zhì)量的培訓(xùn)

充分培訓(xùn)才能使臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性，知道怎樣做才能提高病案質(zhì)量，從而主動(dòng)參與病案質(zhì)量管理工作。

4.3 優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程

做好病案質(zhì)量流程管理，使全院醫(yī)務(wù)人員都能對(duì)病案質(zhì)量的管理有清晰認(rèn)識(shí)，使科室層面、職能部門層面、醫(yī)院層面等三個(gè)層面的病案質(zhì)量管理流程順暢。

4.4 重視環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量控制

環(huán)節(jié)病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，可以及時(shí)對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋及糾正，是最重要的病案質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。病案質(zhì)量控制人員在此環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷通知，將所檢查病案存在的具體質(zhì)量問題通知給相應(yīng)當(dāng)事人，并定下相應(yīng)整改期限。應(yīng)更重視運(yùn)行病案質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，定期到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量[3]。

4.5 建立穩(wěn)定有效的病案質(zhì)量控制隊(duì)伍

醫(yī)院應(yīng)該重視病案質(zhì)量控制的人員隊(duì)伍，保障他們的待遇水平、受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，并定期進(jìn)行病案質(zhì)量監(jiān)控水平考核，應(yīng)有較高的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及要求。

4.6 實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制考核并落實(shí)

病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)同時(shí)建立相應(yīng)的有效量化考核指標(biāo)，并由病案質(zhì)量控制部門落實(shí)考核，督促臨床科室改進(jìn)。建立且逐步完善病案書寫質(zhì)量控制的考核制度，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。執(zhí)行制度時(shí)做到制度面前人人平等，嚴(yán)肅認(rèn)真，照章辦事，杜絕隨意變通，打友情分。對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的不合格的乙級(jí)和丙級(jí)病歷向科室反饋，予以處罰，對(duì)評(píng)出的優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4.7 統(tǒng)計(jì)分析與報(bào)告

病案質(zhì)量控制人員運(yùn)用統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)方法、數(shù)字與文字相結(jié)合，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的病案進(jìn)行分析研究，找出質(zhì)量缺陷的規(guī)律性。統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告可以為醫(yī)院病案管理委員會(huì)提供全面的病歷質(zhì)量狀況以供決策。