馬軍 劉錦生

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津 300052）

前言

所謂電子病案就是對傳統(tǒng)病案的信息化處理，將病例中的具體內(nèi)容和治療的相關(guān)信息錄入特殊的系統(tǒng)中進行統(tǒng)一規(guī)范化管理。與傳統(tǒng)的病案相比，電子病案具有豐富的數(shù)據(jù)信息、信息更新及時、檢索查詢方面等優(yōu)點，為同區(qū)域醫(yī)院的資源共享提供基礎(chǔ)，簡化了醫(yī)院病案管理人員的工作量，提高了其工作效率。

1.現(xiàn)階段電子病案在現(xiàn)代病案管理應(yīng)用中存在的問題

1.1 電子病案的信息數(shù)據(jù)缺少真實性

醫(yī)院中各種醫(yī)療糾紛都需要電子病案作為主要證據(jù)，從一定意義上來講，它也是一種法律文書。計算機作為電子病案主要的記錄和保存場所，賦予了電子病案信息存儲的新特點——虛擬化，現(xiàn)有的法律法規(guī)并沒有這方面的文件，存在法律漏洞；另外，在現(xiàn)代化電子病案管理的過程中，對數(shù)據(jù)信息的處理比較容易，因此，想要電子病案維持初始的記錄狀態(tài)非常有難度，限制了電子病案在病案管理中的發(fā)展。

1.2 對電子病案的記錄缺少制度規(guī)范

現(xiàn)階段電子病案在實際應(yīng)用過程中，最主要的問題就是沒有科學化、明確的電子病案信息記錄的相關(guān)規(guī)范，阻礙了醫(yī)院現(xiàn)代化病案管理工作水平的提高。傳統(tǒng)的病案記錄都是以紙質(zhì)手寫為主，而電子病案的形成需要在不同電腦的相同系統(tǒng)中產(chǎn)生，經(jīng)過的環(huán)節(jié)較多，若中間的某一個信息出現(xiàn)錯誤，就會導(dǎo)致整個電子病案的記錄失真。記錄不規(guī)范、疏忽、遺漏、填錯等等都會造成電子病案的信息質(zhì)量低下[1]。

1.3 部分管理人員沒有電子病案管理的意識

電子病例檔案的管理工作涉及的人員較多，需要各個科室的醫(yī)護人員共同維護。由于一些醫(yī)護人員并沒有電子病案的管理意識，只是單純的了解其概念，沒有對其重視，導(dǎo)致醫(yī)護人員在進行管理時出現(xiàn)臨時現(xiàn)編的情況，醫(yī)院缺少電子檔案核查部門，使電子病案的質(zhì)量非常低，不能應(yīng)用于實際的工作中。

2.電子病案在現(xiàn)代病案管理中具體的應(yīng)用措施

2.1 提高醫(yī)護人員的電子病案管理意識

要從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做起，樹立電子病案管理的意識，將電子病案管理工作放到醫(yī)院建設(shè)的首要任務(wù)中，對醫(yī)護人員的記錄進行規(guī)范，保障電子病案信息的總體質(zhì)量。

2.2 完善電子病案的相關(guān)管理制度

第一，需要對管理人員進行責任制劃分。對醫(yī)護人員和管理人員的錄入、修改、整理工作進行實時監(jiān)控，保證每一份電子病歷的編寫都符合相關(guān)的制度規(guī)范，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，為其提供事實依據(jù)。

第二，保證病案信息處理的準確性。在電子病案的構(gòu)建過程中，需要各級醫(yī)護人員和相關(guān)管理人對對其進行復(fù)合事實的整理。由于病人在住院期間，電子病案是根據(jù)病人的治療情況隨時更新的，這就增加了住院醫(yī)師的管理難度，住院醫(yī)生需要以天為單位對當天病人產(chǎn)生的新數(shù)據(jù)進行整理、記錄、儲存等等，有的時候還需要主治醫(yī)生對電子病案進行補充或修改，才能夠保證電子病案的質(zhì)量。醫(yī)院可以組建一個督查小組，其工作職責就是每天檢查電子病案與實際紙質(zhì)的病案是否相同，從根本上提高電子病案的質(zhì)量。若要對已經(jīng)記錄的信息進行修改，修改人需要向上級部門說明原因，取得相關(guān)的批準手續(xù)并留下記錄，才能對電子病案進行修改。這可以保證電子病案在醫(yī)療糾紛中的法律性和完整性。

第三，對歸檔制度、存檔制度、使用制度進行嚴格規(guī)范。首先，嚴格的檔案歸類制度可以保證病例的完整性及真實性，由于病人檔案的最終版本就是電子病案，所以要保證紙質(zhì)病案與電子病案的內(nèi)容統(tǒng)一；其次，電子病案的存檔應(yīng)該有相對嚴格的措施，在管理過程中，醫(yī)院應(yīng)在系統(tǒng)中進行備份，將兩份病案分別進行保管，將其中一份病案設(shè)置成只讀模式，把只讀模式的電子病案放到統(tǒng)一的系統(tǒng)中由專人進行管理，有條件的醫(yī)院還應(yīng)該設(shè)立電子病案保管柜，保證電子檔案在管理過程中周圍環(huán)境相對穩(wěn)定，管理人員定期對其進行安全巡查，若發(fā)現(xiàn)信息被損壞或電子病案丟失的情況，要采取相應(yīng)的解決措施；最后，要重視電子病案的后期管理。只要電子病案封存后，任何人都不能借走原版的電子病案。若有特殊情況，必須要征求相關(guān)管理人員的同意進行復(fù)制后方可使用，無關(guān)人員不可以私自查看病案，維護病人和醫(yī)院雙方的權(quán)益[2]。

2.3 對管理人員開展培訓(xùn)，推動電子病案的應(yīng)用

一些管理人員的專業(yè)知識及能力不足，限制了電子病案的管理效率。因此，醫(yī)院要對管理人員展開相應(yīng)的培訓(xùn)，例如：病例記錄的要點；病例整理時的要點；電子病案管理的注意事項等等，增加醫(yī)護人員和工作人員對電子病案的管理能力，防止出現(xiàn)信息丟失、錄入錯誤的情況發(fā)生。在現(xiàn)代病案管理工作中，電子病案管理極大程度的增加了醫(yī)院的管理效率，實現(xiàn)了無紙化辦公的理想化狀態(tài)，所以，管理人員要積極使用電子病案來替代傳統(tǒng)的檔案，及時反饋工作中遇到的問題，為電子病案的應(yīng)用提出可行性的簡體，增加電子病案的法律效益。

3.結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院在進行現(xiàn)代病案管理工作中，需要各個部門的互相配合，為電子病案的建設(shè)提供可行性基礎(chǔ)。管理人員要有現(xiàn)代化醫(yī)院的管理意識，明確電子病案對醫(yī)院的信息化發(fā)展中占有的位置，結(jié)合醫(yī)改的相關(guān)制度，不斷完善醫(yī)院的病案管理制度，保證電子病案管理的相關(guān)工作能夠更加規(guī)范化、科學化。