吳瀟瀟 覃華晶 羅丹 吳先球

（柳州市工人醫(yī)院心胸外科 廣西 柳州 545007）

簡單先天性心臟病，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損等，一直以來均以開胸手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)心臟外科學(xué)的發(fā)展，食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療已愈來愈多應(yīng)用于簡單先天性心臟病的治療，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、住院周期短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)期縮短、不需接受X線輻射等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)臨床研究顯示具有良好效果[1-3]。我科自2016年12月至2017年12月共開展經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病38例，均治愈，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，其中男性24例，女性14例，年齡8月～42歲，平均年齡13.8歲，病種包括：室間隔缺損11例、房間隔缺損27例，38%患者合并輕度肺動(dòng)脈高壓，患者術(shù)前心功能均在I～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前均接受經(jīng)胸心臟彩超檢查，診斷及確定缺損部位、大小，對(duì)于部分難以明確的患者，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查進(jìn)一步確定缺損情況，以此為依據(jù)來選擇手術(shù)方式及封堵器的型號(hào)大小。

1.2 手術(shù)結(jié)果

本組病例37例患者封堵成功，成功率97.4%，術(shù)后1周復(fù)查經(jīng)胸心臟彩超，封堵器位置良好，未見殘余分流，瓣膜功能不受影響，1例房間隔缺損患者術(shù)后7天復(fù)查心臟彩超提示封堵器位置偏移，下緣殘余分流，分流直徑約1cm，遂經(jīng)原切口行體外循環(huán)下封堵器取出并房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪復(fù)查心臟彩超提示心功能恢復(fù)良好，未見殘余分流，心電圖無明顯異常。

2.護(hù)理體會(huì)

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)技術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，而這種特點(diǎn)也對(duì)術(shù)前術(shù)后護(hù)理提出了新的要求，尤其是經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先心病是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬對(duì)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病的方法信息缺乏了解，擔(dān)心遠(yuǎn)期封堵器使用效果的可靠性，所造成的心理輔導(dǎo)室較傳統(tǒng)手術(shù)更為顯著，因此，優(yōu)質(zhì)有效的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于加速患者康復(fù)起著至關(guān)重要作用，我們的體會(huì)如下：

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 當(dāng)代先天性心臟病的患者多數(shù)為兒童，由于年齡較小多懼怕醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院環(huán)境，因此與患兒及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的不信任及抗拒感，與家屬溝通時(shí)應(yīng)見縫插針及時(shí)地行相關(guān)的疾病知識(shí)健康教育，向患兒及其家屬介紹手術(shù)的方法方式，強(qiáng)調(diào)說明手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，宣教中應(yīng)告知患兒及家屬術(shù)后需轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室的目的并取得患兒及其家屬的理解和積極配合。

2.1.2 健康指導(dǎo) 每日開窗換氣，保持空氣新鮮。限制探視，避免感染。加強(qiáng)營養(yǎng)，保持身心愉悅，保證充足的睡眠，指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法，保持呼吸道的暢通，防寒保暖，避免感冒。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易吸收消化飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)前禁飲禁食時(shí)間。停機(jī)拔管后4小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)逐漸過渡為半流質(zhì)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 封堵術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是封堵器脫落移位。術(shù)后護(hù)理過程中，應(yīng)充分了解缺損大小以及封堵器大小，術(shù)中是否存在特殊情況。本組患者在手術(shù)過程中，在封堵器上留置保險(xiǎn)線，避免了封堵器脫落后隨血流進(jìn)入遠(yuǎn)端的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后出血也是主要并發(fā)癥之一。主要由于術(shù)中使用肝素抗凝所致，盡管手術(shù)結(jié)束后經(jīng)魚精蛋白1:1中和，但術(shù)后存在肝素反跳可能，因此，術(shù)后應(yīng)注意心包引流量的多少及性質(zhì)，持續(xù)使用負(fù)壓吸引，防止血塊堵塞管，必要時(shí)可小劑量多次追加魚精蛋白進(jìn)行中和。此外，微創(chuàng)封堵術(shù)后，需常規(guī)口服阿司匹林預(yù)防血栓形成，因此，在護(hù)理過程中也應(yīng)密切觀察患者皮膚，大、小便顏色，皮膚黏膜、牙齦有無出血傾向等，發(fā)現(xiàn)出血情況及時(shí)匯報(bào)。此外觀察有無肺部栓塞的表現(xiàn)。

2.2.2 術(shù)后快速康復(fù)的指導(dǎo) 患者手術(shù)后當(dāng)天，清醒并肌力恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管，并指導(dǎo)進(jìn)行心臟康復(fù)操運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)及床上活動(dòng)。對(duì)于側(cè)開胸手術(shù)患者，尤其部分存在肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)保持呼吸道的通暢等；術(shù)后返回病房后，盡早拔出尿管、引流管等，指導(dǎo)幫助患者盡早的下床活動(dòng)：床旁活動(dòng)，慢走等。本組病例所有患者術(shù)后第1天即由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入普通病房后2～3小時(shí)即在家屬的協(xié)助下逐步離床活動(dòng)。

2.2.3 疼痛的處理 術(shù)后鎮(zhèn)痛處理同樣是促進(jìn)患者快速康復(fù)的主要手段，護(hù)理過程中當(dāng)患者感到術(shù)口疼痛時(shí)，予安慰、分散注意力，指導(dǎo)其咳嗽時(shí)可用手輕輕壓住切術(shù)口或抱枕頭于胸口以減輕咳嗽時(shí)的疼痛，必要時(shí)開啟止痛泵或使用止痛藥物鎮(zhèn)痛治療。患兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，減少患兒術(shù)后疼痛影響康復(fù)。

3.總結(jié)

微創(chuàng)開胸進(jìn)行心臟封堵手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者住院費(fèi)用無明顯提高，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。但是，該手術(shù)適應(yīng)癥要求嚴(yán)格．按照手術(shù)操作規(guī)范．優(yōu)質(zhì)完成圍手術(shù)期護(hù)理，密切觀察生命征、心電圖的變化，及時(shí)處理病情變化。只有精心細(xì)致的護(hù)理，才能保證經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療的成功。