潘磊

（南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

卵巢的惡性腫瘤又稱卵巢癌，卵巢癌在女性生殖器癌中的發(fā)生率僅次于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，但病死率卻是第一[1]。卵巢癌主要的治療方法是手術。妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032‰～0.110‰。妊娠能夠促使卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移及擴散，同時卵巢惡性腫瘤的治療也會影響妊娠結(jié)局[2]。2017年10月12日，我院對1例妊娠合并卵巢癌的患者進行了子宮下段剖宮產(chǎn)術+右側(cè)附件切除術+左側(cè)卵巢活檢術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+盆腔淋巴結(jié)根治性切除術+盆腹腔腹膜多點活檢術。手術順利完成。術后第七天成功出院?，F(xiàn)將護理工作報告如下。

1.臨床資料

患者，付某，女，25歲，住院號：17129492?；颊咄＝?jīng)28+1周時因“妊娠合并卵巢腫瘤破裂”急診入我院行經(jīng)腹右側(cè)卵巢腫瘤剝除手術。術后常規(guī)病理示：右側(cè)卵巢交界性粘液性乳頭狀囊腺瘤，部分區(qū)域上皮內(nèi)癌，分化較好。故患者選擇繼續(xù)妊娠，之后定期產(chǎn)檢，無不適。現(xiàn)因“停經(jīng)36+3周，卵巢腫瘤術后1月余”再次入院。此次入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。宮底劍下三指，頭先露，未定，左枕前，胎心140次/分，未捫及宮縮，宮口未開，胎膜未破。無過敏史。根據(jù)該患者病情，婦科醫(yī)生擬行卵巢癌根治性手術治療，但因患者年僅25歲，患者及家屬堅決要求保留子宮及一側(cè)卵巢，并在醫(yī)生告知有惡性腫瘤復發(fā)可能的情況下依然簽字要求保留生育功能，故婦科醫(yī)生綜合考慮后同意行保留生育功能的卵巢癌分期手術，即“子宮下段剖宮產(chǎn)術+右側(cè)附件切除術+左側(cè)卵巢活檢術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+盆腔淋巴結(jié)根治性切除術+盆腹腔腹膜多點活檢術”。

2.手術方法及效果

患者取仰臥位，全麻，常規(guī)碘伏消毒鋪單。產(chǎn)科醫(yī)生首先進行子宮下段剖宮產(chǎn)術，取出胎兒，縫合子宮切口。再由婦科醫(yī)生進行卵巢癌分期手術，切除右側(cè)附件，取左側(cè)部分卵巢組織進行活檢并縫合卵巢創(chuàng)面，逐步進行盆腔淋巴結(jié)清掃，切除大網(wǎng)膜、闌尾，在盆腹腔內(nèi)取多處腹膜活檢，最后逐層關腹。手術順利，手術耗時4h，術中出血約500ml，術畢患者拔管復蘇后送ICU進一步觀察。

3.護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 術前訪視 患者非常焦慮與緊張，她主要擔心兩個問題：第一，胎兒的健康狀況；第二，自身的愈后效果。針對此患者的心理特點：（1）我們告知其明日手術由經(jīng)驗豐富的團隊完成，同時兒科醫(yī)生也會在手術室為新生兒的健康保駕護航。（2）手術當天，患者來到手術室，負責這臺手術的主巡回護士以舒服溫暖的形象迎接了她，面帶微笑地向她介紹手術室環(huán)境和負責其手術的相關人員，簡單告知了手術流程?；颊吡私夂笮那榉潘?，和我們的交流溝通也非常順暢，并且積極配合各項操作。

3.1.2 人員配置 本手術相對復雜，根據(jù)手術方案，手術室安排了器械護士1名，巡回護士2名，由1位年資高、經(jīng)驗足、善于交流的護士擔任主巡回，主要負責術中產(chǎn)婦的護理，另一位巡回護士負責新生兒的處理及物品的及時供給。術前一天擔任該手術的護士學習了術中發(fā)生羊水栓塞的應急預案，同時進行了操作演練。

3.1.3 物品準備 這例手術屬于兩個不同?？频穆?lián)合手術，根據(jù)手術要求和專科醫(yī)生的手術習慣我們準備了：（1）剖宮產(chǎn)器械包1套、婦科子宮器械包1套、婦科根治包、自動拉鉤、敷料包；（2）吸收性止血材料：纖絲速即紗、貝菱膠原蛋白；（3）一次性物品：3-0抗菌微喬、0號抗菌微喬、1號抗菌微喬；（4）保本收納盒；（5）子宮收縮藥：欣母沛、卡貝縮宮素。另外我們準備了一臺搶救車放置于手術間內(nèi)，各種搶救藥品物品均在車內(nèi)，以備術中發(fā)生突發(fā)情況的及時搶救。

3.2 術中護理要點

3.2.1 嚴格執(zhí)行隔離技術 此患者剖宮產(chǎn)與卵巢癌分期手術同期進行，涉及三個隔離技術要點：（1）子宮內(nèi)膜異位的遠期風險；（2）腫瘤細胞種植的風險；（3）羊水污染手術臺的風險。我們?yōu)榱朔乐挂蛉藶椴僮鲗е履[瘤細胞出現(xiàn)脫落并在體腔和切口周圍種植[4]，術中采取以下保護措施：（1）胎兒娩出時，洗手護士重新更換手套，用溫熱蒸餾水沖洗臍帶，用未使用過的直鉗和剪刀進行斷臍，避免了腫瘤細胞的種植；（2）使用切口保護罩，避免腫瘤細胞及子宮內(nèi)膜種植在腹壁；（3）使用剖腹產(chǎn)專用手術薄膜，防止羊水污染手術臺；（4）器械護士準備兩套器械，分別用于剖宮產(chǎn)、淋巴清掃、關閉腹腔時，并且提前30min洗手上臺鋪設了無菌區(qū)和隔離區(qū)，術中標本及時使用彎盤收回，放置于隔離區(qū)，術畢用大量溫蒸餾水沖洗腹腔及切口，并使用事先預留的器械進行關腹。

3.2.2 電外科設備的安全使用 剖宮產(chǎn)手術，為避免新生兒皮膚意外灼傷、羊水過多使負極板潮濕造成產(chǎn)婦燙傷，常規(guī)不使用電外科設備，但本例患者手術較大，出血較多，使用了電刀和超聲刀。針對以上兩個問題，我們術中采取了特殊處理方法：（1）患者羊水較多，易流到大腿處，故負極板粘貼于小腿肌肉豐厚處。（2）手術切口周圍使用剖腹產(chǎn)專用手術薄膜收集羊水。（3）電刀及超聲刀待新生兒離開手術臺后使用。（4）術中器械護士妥善保管設備，使用電刀筆保護套保護，防止意外灼傷。術畢患者皮膚完整無破損，未發(fā)生電外科設備意外。

3.2.3 下肢深靜脈血栓的預防 下肢深靜脈血栓屬于術后常見并發(fā)癥之一，對患者的預后具有一定的負面影響。研究顯示孕婦血液處于高凝狀態(tài)和惡性腫瘤是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危因素，惡性腫瘤患者與良性腫瘤患者相比手術時間長，易出現(xiàn)凝血功能障礙?；颊咝g前Autar評分11分，屬中度風險。我們術中采取了以下預防措施：（1）選擇上肢靜脈穿刺。（2）主巡回護士技術嫻熟，穿刺一次性成功，避免了血管損傷，同時術中密切觀察病人靜脈情況，整個手術過程并未發(fā)生紅腫外滲等意外。（3）術中低體溫是造成深靜脈血栓的原因之一，所以我們用棉被、輸液加溫儀、加溫毯進行保暖，手術全程患者體溫保持在36.4℃左右，未發(fā)生低體溫。（4）該患者手術時間4h，時間較長，手術全程我們將患者雙下肢適當抬高，加速下肢靜脈回流。（5）器械護士準備了完整無損的器械，避免因器械問題損傷血管內(nèi)膜。熟練配合手術，盡量縮短了手術時間。同時術中時刻提醒手術醫(yī)生勿壓迫患者雙腿，操作輕柔。

3.2.4 羊水栓塞的預防 羊水栓塞是產(chǎn)科并發(fā)癥之一，起病急，病勢兇險，死亡率高。如何及時發(fā)現(xiàn)并對其進行搶救， 降低發(fā)病率及病死率是我們關注的重點。所以，（1）術前討論時我們已經(jīng)組織深入學習了羊水栓塞的應急預案流程，并且進行了實景演練，術中一旦發(fā)生羊水栓塞能夠及時參與搶救。（2）兩名巡回護士分工明確，主巡回負責患者的搶救，副巡回負責藥品物品的供給。（3）搶救車及藥品物品事先在手術間內(nèi)安置到位。作為手術室護士，發(fā)生羊水栓塞時，我們必須做到搶救時不因搶救流程不熟、物品準備不充分、手術配合不到位耽誤搶救最佳時機。本患者術中未發(fā)生羊水栓塞。

3.2.5 標本的管理 此患者術中病理標本共13件，由于標本較多，我們提前準備了一個標本收納盒，術中所有標本均統(tǒng)一放置于收納盒內(nèi)，放于固定位置，并由主巡護士全程保管，其中術中3件快速病理標本立即與手術醫(yī)生核對患者信息無誤后交由專人送至病理科，其余10件常規(guī)病理標本與手術醫(yī)生共同核對患者信息無誤后進行甲醛固定密閉保存，并進行登記，雙人簽名。

4.小結(jié)

妊娠合并卵巢癌手術較為少見，參與醫(yī)護人員多，手術時間長，手術流程較為復雜，為了確保手術安全順利的進行，我們進行了全面的護理。本例患者術中情況穩(wěn)定，術后未發(fā)生手術并發(fā)癥。我們將護理要點總結(jié)如下：（1）在整個孕期患者的心理狀態(tài)變化較大，對于這種有著特殊心理過程的病人，手術能否成功，病人的配合至關重要，術前對患者心理狀態(tài)進行充分的了解和評估后進行個性化的心理干預是平復此患者焦慮情緒并能積極配合的重要護理措施。（2）術中器械、物品、紗布專用，剖腹產(chǎn)專用貼膜收集羊水，器械護士清晰的無瘤及無菌意識，都是隔離技術嚴格執(zhí)行的具體體現(xiàn)。（3）術中電外科的安全也是關注要點，此手術我們選擇電外科設備在新生兒離開手術臺后使用，同時電極板選擇粘貼于患者小腿肌肉豐厚處，避免了羊水的浸濕及影響，對新生兒和患者都做到了安全防護，術畢均未發(fā)生意外傷害。（4）術前個體情況的評估，術中細節(jié)的關注，術后健康宣教是減少手術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的關鍵。（5）作為手術室護士，必須具備處理術中突發(fā)狀況的能力，所以術前應急預案的學習與演練必不可少。