李高珍

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院 江蘇 連云港 222100）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，較為罕見，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至產(chǎn)婦死亡。

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

本周8例患者，年齡25～32歲，行一次剖宮產(chǎn)術(shù)5例，二次剖宮產(chǎn)術(shù)3例，手術(shù)后為1-6年，有腹痛癥狀的2例，有陰道流血癥狀的3例，但量均小于正常月經(jīng)量。

診斷：超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊，可見內(nèi)膜線；（2）妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）CDFI顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)（RI）一般0.4～0.5；（5）附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸凹陷無游離夜波[1]。另外，磁共振成像能通過多維圖像清楚地分辨宮腔，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕和妊娠囊的關(guān)系，可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測。

1.2 方法

患者入院后給予彩超檢查機(jī)血HCG檢查，彩超明確診斷，血HCG值為3500～10200，血常規(guī)是Hb：90g/L以上。8例患者均在硬膜外麻醉下行陰式手術(shù)。取膀胱截石位，將患者臀部向下超出手術(shù)臺邊緣約10cm便于操作。常規(guī)消毒鋪巾，用4號絲線分別固定小陰唇于大陰唇外側(cè)，充分暴露手術(shù)野，兩把有齒宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，并向下牽拉宮頸，1:250腎上腺素溶液20ml注入陰道前壁粘膜下，使局部黏膜稍水腫為度，減輕局部出血并易于剝離。陰道拉鉤暴露宮頸前壁，在膀胱皺襞與宮頸交界處下0.5cm橫行切開，兩側(cè)到宮頸旁中線，切口深度為0.3cm左右，由淺入深切開陰道黏膜及黏膜下組織，分離宮頸的陰道黏膜與宮頸筋膜間疏松組織、膀胱宮頸筋膜間疏松組織。用無齒鑷輕輕提起膀胱下緣稍下方，用彎剪刀將膀胱與宮頸間的疏松結(jié)締組織剪斷，上推膀胱直達(dá)膀胱反折腹膜。暴露子宮下段妊娠物附著部位，可見紫藍(lán)色病灶處，電刀橫行切開，見血液及妊娠組織，清除妊娠組織及血凝塊，修剪創(chuàng)面，然后U型縫合創(chuàng)面二針，再于漿膜層加強(qiáng)縫合二至針。檢查無活動性滲血后縫合陰道黏膜組織。取出之妊娠組織常規(guī)送病理。

2.結(jié)果

該8例患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血30～300ml，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及血HCG，無一例患者需要輸血治療，術(shù)后3天復(fù)查血HCG較前均明顯下降。術(shù)后二周隨訪復(fù)查彩超原妊娠病灶消失。

3.討論

剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠是一種少見的異位妊娠，1978年Larsen和Solomon首次報道了CSP。發(fā)病率為1:1800至1:3000，占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%。近20年來CSP發(fā)病率呈上升趨勢。主要原因是臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識增加，另外診斷技術(shù)與水平的提高也使診斷率提高[2]。該病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位子宮肌層及內(nèi)膜連續(xù)性中斷，形成局部凹陷性缺陷，再次妊娠時受精卵著床于該缺陷處即可形成CSP。任何干擾子宮疤痕愈合的因素，如切口部位、縫合方法、切口感染、切口血腫形成以及機(jī)體抵抗力、手術(shù)縫合時將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)等，均導(dǎo)致疤痕發(fā)生不同程度的缺陷[3]。其病理特點是：（1）切口疤痕處內(nèi)膜因手術(shù)損傷發(fā)育不良，胚胎種植于疤痕處可因絨毛剝離引起子宮出血；若妊娠囊繼續(xù)發(fā)育突破菲薄的肌層，可能發(fā)生子宮破裂。（2）疤痕妊娠部位血供豐富，可能出現(xiàn)動脈擴(kuò)張、扭曲、以及動靜脈瘺的形成。（3）切口部位肌層薄弱，疤痕組織缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自行關(guān)閉。故CSP可導(dǎo)致大出血、疤痕部位破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

疤痕妊娠的診斷主要通過病史癥狀體征主要是影像學(xué)B超檢查，B超檢查是確診CSP的簡便、可靠手段，可明確胚囊與剖宮產(chǎn)疤痕的位置關(guān)系，胚囊與膀胱見的肌層厚度，以及測量局部肌層的厚度。MRI能更清晰顯示妊娠囊與子宮肌層及膀胱關(guān)系，對盆腔臟器結(jié)構(gòu)的評r估優(yōu)于超聲，可以更精確測量病灶的體積[5]。疤痕妊娠因胚胎附著的該疤痕組織薄弱，期待治療容易出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險，隨著孕周增加風(fēng)險越高。因此臨床處理原則是：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[6]。治療方法是：藥物治療、超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、清宮術(shù)、病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)等。既往的處理方式是在充分備血后行人流術(shù)。該手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險也較大，主要是容易出現(xiàn)子宮破裂，大出血難以控制，危急生命，最后不得已往往開腹切除子宮。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，又出現(xiàn)通過腹腔鏡手術(shù)行峽部的切除和修補(bǔ)[7]，手術(shù)成功率明顯提高，降低了手術(shù)風(fēng)險。有些條件好的三甲醫(yī)院采用介入+栓塞治療，效果也比較理想，但該技術(shù)需要特殊設(shè)備（DSA），而且價錢不菲。因此難以在基層醫(yī)院推廣使用。現(xiàn)在隨著微創(chuàng)理念的廣泛應(yīng)用，陰式手術(shù)的廣泛開展，我們采用經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶去除術(shù)取得了良好的療效。該手術(shù)方式需要的器械簡單，術(shù)中出血較少，尤其是創(chuàng)傷小，保留了子宮，不影響以后的生育。即使是在基層醫(yī)院，只要熟練掌握了陰式手術(shù)技巧，正確分離出解剖層次，該手術(shù)是很容易成功的，值得推廣使用。