宋曉依 練賢惠 勞鳳冰

（中山大學附屬第三醫(yī)院介入血管科 廣東 廣州 510630）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice,MOJ)大多是因為膽管癌、胰頭癌、原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫和侵及膽管所致，外科手術(shù)治愈率低 。膽道支架植入可有效引流膽汁、無須留置引流管且手術(shù)創(chuàng)傷小，被公認為治療惡性腫瘤梗阻性黃疸一種比較安全有效的方法[1]。然而，該法對腫瘤本身無任何治療作用，隨著腫瘤生長，膽道支架會因膽管內(nèi)皮增生及腫瘤進展引起狹窄，從而影響患者生存質(zhì)量及生存期。在膽道支架植入的基礎上，聯(lián)合I125粒子條植入照射可控制腫瘤生長、延長支架通暢時間、改善患者生存質(zhì)量[2]。我院在2016年3月至2017年4月期間，采取膽道支架聯(lián)合I125粒子治療惡性梗阻性黃疸患者47例，效果滿意，現(xiàn)將護理術(shù)后管理要點總結(jié)如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組選取惡性腫瘤患者47例，原發(fā)腫瘤疾病為膽管癌16例，原發(fā)性肝癌27例，胰腺癌4例，全部經(jīng)CT/MR/穿刺活檢病理證實，患者均表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染；總膽紅素測定大于150umol/L，以直接膽紅素升高為主。本組所有患者膽道支架及粒子植入術(shù)前，先行經(jīng)皮膽汁引流（PTCD）1～2周，待膽紅素下降較術(shù)前大于20%，膽道炎性反應好轉(zhuǎn)后，進行二期膽道支架及粒子植入。

1.2 方法

平臥DSA下，重新進行PTCD膽道造影，了解引流管有無移位，經(jīng)PTCD引流管送入6F長鞘，經(jīng)長鞘送入合適的膽道支架，再將所需I125粒子經(jīng)6F長鞘送入膽管狹窄段，鞘芯固定粒子后，緩慢退出長鞘，并經(jīng)膽道支架內(nèi)重新置入PTCD引流管。

2.結(jié)果

本組47例患者行膽道支架聯(lián)合I125粒子置入術(shù)，術(shù)前總膽紅素測定為（301.7±65.9）umol/L、術(shù)后1周、1個月、2個月分別為（160.2±54.1）umol/L、（23.8±11.4）umol/L、（16.3±9.1）umol/L?；颊咦杂X惡心、嘔吐、腹脹、腹痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.術(shù)后管理

3.1 管道管理

保持引流管通暢，妥善固定。嚴密觀察PTCD管引流液的量、顏色、性質(zhì)，有無腹痛、畏寒發(fā)熱等癥狀；記錄24h引流量。一般24h引流量不應少于150ml。當膽道粒子支架植入后，膽道梗阻解除，膽汁流入十二指腸，引流量通暢會減少，醫(yī)護人員可結(jié)合具體臨床癥狀進行分析。

3.2 防輻射管理

為保障醫(yī)務人員、患者及家屬健康安全，避免發(fā)生電離輻射損傷，術(shù)后有必要進行防輻射管理：患者安置在放射性粒子專用治療病房進行統(tǒng)一管理，避免外出造成周圍輻射環(huán)境影響。粒子植入治療術(shù)后，植入部位體表覆蓋0.125mm鉛衣。盡可能安排單人單間，如條件有限，病床之間間隔1米以上；各項醫(yī)療護理操作應集中進行，與患者接觸保持大于50cm距離，盡可能減少與放射源接觸時間。粒子放射性活度6個月后消失，病人在半年內(nèi)避免到人群密集地方聚會，出院后回家不予兒童、孕婦同住一個房間，不長時間懷抱小孩；多吃高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白食物，適當鍛煉，提高身體素質(zhì)。

3.3 并發(fā)癥的預防與處理

3.3.1 膽道感染 表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、腹痛等，是術(shù)后常見的并發(fā)癥。其發(fā)病機制是膽道后引起阻塞膽道壓力過高，感染的膽汁經(jīng)毛細膽管與肝之間的交通支入血。護理上注意觀察患者的生命體征，有無腹痛、寒戰(zhàn)、高熱及意識改變等表現(xiàn)，保持引流管通暢。本組4例患者，PTCD術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱伴引流液渾濁，予連續(xù)3天用甲硝唑+慶大霉素進行膽道沖洗，癥狀緩解。

3.3.2 膽道出血 術(shù)后1～2天膽汁內(nèi)含少量血性液為正?，F(xiàn)象，但如果術(shù)后2小時內(nèi)引流量達100ml以上或術(shù)后兩天內(nèi)引流液為鮮紅色，應考慮為膽道出血。所以術(shù)后應密切觀察患者的神志改變、生命體征、肢端有無濕冷等表現(xiàn)，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組無膽道出血病例發(fā)生。

3.3.3 放射性腸炎 主要表現(xiàn)在粒子植入后1～2周，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便[3-4]，護士應注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹部體征及排便的情況，如有上述癥狀及時給予對癥處理。

4.小結(jié)

采用膽道支架聯(lián)合I125粒子治療惡性梗阻性黃疸具有微創(chuàng)、操作簡單、效果顯著等優(yōu)點[5]；護理上做好管道護理、防輻射管理、積極預防各種并發(fā)癥可促進患者順利康復。