王衛(wèi)麗

（河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 河南 鄭州 450000）

惡性梗阻性黃疸為臨床常見病，由惡性疾病阻塞肝外或肝內(nèi)膽管所致所致，常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌及原發(fā)性肝癌等。對患者的生存期以及生存質(zhì)量影響極大。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術（PTCD）和（或）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入術(PTBS)是一種微創(chuàng)的介入診療技術，可迅速解除膽道梗阻，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況。是目前無法行根治手術或暫時達不到根治手術指征的惡性梗阻性黃疸患者的主要治療手段。我院2012—2014年對25例惡性梗阻性黃疸的患者進行了PTCD和（或）PTBS，取得了滿意療效，現(xiàn)將其術前、術中及術后護理體會報告如下。

1.臨床資料

本組患者25例，經(jīng)CT、MRI或組織病理學等確診。膽管癌15例、胃癌根治術后肝轉(zhuǎn)移癌2例、胰腺癌8例；男性15例，女性10例；年齡29～78歲，平均年齡61歲?；颊呔憩F(xiàn)為黃疸進行性加重，所有病例均排除手術根治的可能性。

2.方法

在DSA透視下定位，選擇右側腋中線第7～8或8～9肋間穿刺，膽汁流出后行膽管造影，明確梗阻部位。沿硬導絲將支架跨于阻塞段，釋放支架。見內(nèi)支架漸擴張，放置外引流管。術后14d造影檢查支架開放情況，如擴張良好即可拔除外引流管。若支架置入前，估計支架輸送有困難，可先用球囊導管擴張。若導絲不能通過狹窄段則僅留置外引流管。

3.結果

20例完成支架植入，因?qū)Ыz無法通過梗阻部位而僅行PTCD 5例。2例患者術后出現(xiàn)引流管膽汁血染，考慮引流管移位，及時報告醫(yī)師處理。發(fā)生穿刺部位疼痛2例，對癥處理后好轉(zhuǎn)。術后2周內(nèi)黃疸逐漸減退，皮膚瘙癢減輕，肝功能明顯改善，生活質(zhì)量提高。

4.護理

4.1 術前護理

患者多情緒不穩(wěn)定，要耐心與患者溝通，舒緩患者情緒，建立信任的護患關系。介紹成功實例，講明治療的必要性，使其樹立信心，以取得患者的理解和配合。剪短患者指甲，以防抓破皮膚；保持皮膚的清潔，忌用皂類堿性刺激物；盡量不要搔抓，可用指腹輕柔摩擦緩解癢感?；驁蟾驷t(yī)師，用爐甘石洗劑局部涂擦緩解皮膚瘙癢。

4.2 術后護理

密切觀察患者的生命體征及腹部體征。觀察黃染消退的情況，大小便的顏色，食欲是否改善，做好護理紀錄。觀察穿刺點，有否滲血滲液，并及時報告醫(yī)生查明原因。術后患者禁食，術后第l天淀粉酶正常后方可進食。可逐步給半流食、低脂飲食。應少食多餐。

4.3 引流管護理

引流袋與引流管緊密銜接，把引流管妥善固定于胸壁，避免將管道固定在床上，以防患者活動時導管被牽拉而脫出。

如果引流導管不暢，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗引流導管，嚴格遵守無菌操作原則。

記錄引流液的量、顏色、性狀：術后早期少量血性引流液，系穿刺損傷血管引起，通常不超過24h即消失。黑色、墨綠色和混濁膽汁常提示合并感染。引流量通常300～800mL／d。若引流量突然減少或顏色改變，出現(xiàn)高熱，提示引流管阻塞或脫落[1]。

防止逆行感染，告知患者引流袋不可高于穿刺處；及時傾倒引流液，每天更換引流袋，注意無菌操作。

術后2周膽管造影，支架位置良好、引流通暢，引流液的量、色、性狀無異常，即可夾閉外引流管，改為單純支架內(nèi)引流。外引流管夾閉2～3d后，患者如無不適，可拔除引流管。

4.4 并發(fā)癥的觀察及護理

4.4.1 膽道出血 PTCD早期常見的并發(fā)癥。發(fā)生率為3%～8%[2]。一般不需要特殊處理。若血性引流液量較大時，應立即通知醫(yī)生，給予對癥處理。

4.4.2 膽漏 PTCD聯(lián)合PTBS的患者，因支架的置人，膽汁可進入十二指腸，因此發(fā)生膽漏的幾率較小。膽漏的患者可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。出現(xiàn)腹痛、反跳痛、高熱、寒戰(zhàn)等，需通知醫(yī)生及時處理。

4.4.3 膽道感染 PTCD 和（或）PTBS膽管感染率14.0%～47.0%[3]。注意保持外引流管的通暢，觀察膽汁，如呈墨綠色或混濁提示合并感染，及時采樣細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素及營養(yǎng)支持。引流袋的位置不能高于穿刺點，引流液超過袋中的1／2時應及時放出，避免膽汁逆流；嚴格無菌操作，置管處的傷口應保持清潔、干燥，敷料浸濕及時更換。

4.4.4 急性胰腺炎 發(fā)生原因系造影壓力過大造成逆流或置入支架或引流管時損傷胰管開口，致胰液引流不暢有關[4]。術后告知患者禁食，監(jiān)測血淀粉酶，如有異常報告醫(yī)師做相應處理。

5.討論

PTCD和PTBS由于符合生理性膽汁流向，術后黃疸能迅速減輕，生存質(zhì)量明顯提高，目前為惡性膽道梗阻的重要治療手段[5]?；颊叩捻樌祻陀匈囉谧o士的縝密護理和觀察。有效的針對性的護理，需要護理人員熟悉介人治療的過程和手術并發(fā)癥，術前做好各項護理準備，認真與患者溝通，減輕患者對手術的心理壓力，術中嚴密觀察及密切配合，術后觀察全身狀況及癥狀，做好引流管的護理，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范護理對患者的術后康復、預防并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

[1]夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理.當代醫(yī)學，2009，3：88-90.

[2]江婷.PTCT治療老年惡性梗阻性黃疸的護理.華西醫(yī)學，2009，24：1865-1866.

[3]周靜，許凌，韋閆，等。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術后并發(fā)癥的原因分析及護理。解放軍護理雜志，2008，9（23）：46-47.

[4]張希全，孫晶華，鹿詠紅。經(jīng)皮肝途徑膽道內(nèi)支架置入術治療惡性膽管梗阻（附57例報告）.放射學實踐，2002，（2）：66-67.

[5]海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經(jīng)皮膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學志，200l，10：292.