楊增強

（中鐵一局西安中心醫(yī)院 急診科 陜西 西安 710054）

2016年8月14—15日，我院急診科共救治2例重癥中暑患者，由于搶救及時、措施有力，患者病情得到控制后，轉(zhuǎn)入住院繼續(xù)治療，現(xiàn)將2例患者救治過程進行總結(jié)。

一般資料：2例患者均為男性，均有在室外高熱環(huán)境下工作或者活動（發(fā)病當日室外體溫在38℃左右）。第一例患者52歲，為農(nóng)民工，在高熱環(huán)境下施工，意識喪失后半小時到院。既往體?。坏诙秊?5歲，為退休人員，在高熱環(huán)境下長時間活動，意識模糊4小時后由“120”送入院，既往有“高血壓”病史。

臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：第一例呈深昏迷狀態(tài)，角膜反射消失；第二例呈昏睡狀態(tài)，角膜反射存在。2例患者均有：雙側(cè)瞳孔針尖樣大小、直接、間接對光反射消失；（2）高熱：第一例42℃為超高熱，第二例40℃為高熱；（3）汗少：皮膚干燥、潮紅；（4）低血壓：第一例80/40mmHg，第二例110/60mmHg；（5）呼吸淺快：2例呼吸頻率在25次左右；（6）脈搏細弱，次數(shù)：第一例170次/分，第二例37次/分；（7）心電圖：第一例為竇性心動過速，第二例為交界性逸波、房早二聯(lián)律、三聯(lián)律。（8）生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶均輕度升高、低鉀；（9）頭顱CT：無腦出血征象。

急診檢查：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、心肌酶譜、凝血四項、心電圖、頭顱CT。

急診治療：（1）一般處理 迅速將患者安置到有空調(diào)制冷的搶救室、脫掉衣褲，吸氧、建立靜脈通道補液（生理鹽水、平衡鹽、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、葡萄糖、氯化鉀）。第一例低血壓患者，最初3小時平均補充1000ml等張晶體溶液；（2）迅速體外降溫：在頭頂部周圍放置用毛巾包裹的冰塊、冰袋降溫、用15℃冷水反復(fù)擦拭皮膚、使室溫在25℃以下；（3）對癥處理：吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸；適量補液，心功能差者不宜過快；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；待血壓平穩(wěn)后腦水腫者給予脫水治療，質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血。

治療結(jié)果：經(jīng)過快速降溫、對癥治療等急救救治，第一例患者意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm左右，有對光反射，并出現(xiàn)呻吟，體溫降至39℃，脈搏為120次/分、血壓100/60mmHg，留置導(dǎo)尿約1500ml，尿液清亮。呼吸均勻，19次/分；第二例患者意識由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，瞳孔等大等圓，直徑約3cm左右，有對光反射，體溫38℃，脈搏75次/分，心電圖為竇性心律，血壓135/70mmHg，病情平穩(wěn)后住院治療。

病情分析：（1）2例患者都有在炎熱夏季環(huán)境下勞動或活動，并出現(xiàn)意識障礙首先考慮中暑。2例患者都存在意識障礙（雖然程度不同）、高熱、汗少、瞳孔小、低血壓，呼吸淺快急促，但在脈搏、心電圖上表現(xiàn)上差異很大。可能和第二例患者發(fā)病后4小時內(nèi)才到醫(yī)院救治有關(guān)，在四小時內(nèi)患者在家口服補充涼開水約2000ml，稀釋了血液，使體溫上升減緩、減少了脫水，但是老年患者機體代償能力差、單純飲水不能糾正因大汗引起的高滲性脫水、且內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)紊亂惡化，加上中暑對機體細胞直接損傷，引起酶變性、線粒體功能障礙、細胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，反映到心臟電生理及傳導(dǎo)系統(tǒng)，主要是竇房結(jié)、房室結(jié)功能抑制，出現(xiàn)緩慢型心律失常：交界性逸波、房早二聯(lián)律、三聯(lián)律，心率37次/分。經(jīng)過補充晶體溶液及對癥治療后恢復(fù)到竇性心律，心率75次/分。（2）中暑的發(fā)病機制是由于高溫環(huán)境引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，汗腺功能衰竭，水電解質(zhì)平衡失調(diào)所致的疾病。病因是在高熱環(huán)境或烈日暴曬下從事一定時間的勞動、活動且無足夠的防暑降溫措施，或濕度高、通風不良時，易發(fā)生中暑。中暑分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病，三種情況可順序發(fā)展，也可交叉重疊。根據(jù)在炎熱夏季環(huán)境下勞動、生活時，出現(xiàn)高熱伴意識障礙首先考慮中暑。熱射病需要與腦炎、中毒性肺炎、有機磷中毒、菌痢、瘧疾等鑒別；熱痙攣需與其他引起的肌肉痙攣的疾病相鑒別；熱衰竭需與低血糖及其它引起低血容量的疾病鑒別。（3）中暑的治療：中暑類型和病因不同，但基本治療措施相同。①降溫治療 快速降溫是治療的基礎(chǔ)，迅速降溫決定愈后。通過在頭頂部周圍放置用毛巾包裹的冰塊、冰袋降溫、用15℃冷水反復(fù)擦拭皮膚、使室溫在25℃以下等處理，體溫可迅速下降。對無虛脫者目前迅速降溫的金標準是冷水浸浴或冰水浸浴。②對癥處理：吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸；適量補液，心功能差者不宜過快；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；待血壓平穩(wěn)后腦水腫者給予脫水治療，質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血。

討論：中暑是由于長時間在高溫或炎熱環(huán)境中暴露或進行體力活動，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)機制紊亂，體溫超過調(diào)定點水平而引起的一組癥候群。國內(nèi)有學(xué)者表示，對于機體有一定不適感的人群應(yīng)盡量避免參加高強度的體外訓(xùn)練或活動，以免增加中暑的發(fā)病率[1]。一旦中暑，患者除了高熱、皮膚干燥外，還可能伴有口渴、頭痛、頭昏、多汗、食欲減退及惡心嘔吐等一系列癥狀表現(xiàn)，特別是重癥中暑者，甚至可能繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），大大增加患者病死的風險[2]。

陶紅等[3]研究稱，有將近50%的重癥中暑患者體溫≥40℃，體溫越高，且持續(xù)時間越長，患者越容易發(fā)生中樞神經(jīng)細胞凋亡、橫紋肌溶解癥、肝細胞壞死及腎功能衰竭等并發(fā)癥。因此，針對重癥中暑的臨床救治，應(yīng)在確診后迅速給予體外降溫，同時對癥給予吸氧、補液、脫水及糾正水電解質(zhì)失衡等一系列處理，以促使患者的生命體征盡早恢復(fù)平穩(wěn)，加快意識的恢復(fù)。本文中，2例患者均在證實為重癥中暑后及時接受急診救治，患者病情恢復(fù)良好，且均轉(zhuǎn)入住院進行后續(xù)治療，搶救效果較令人滿意。

綜上所述，重癥中暑患者的病情較危重，及時、規(guī)范的急診救治有利于控制患者病情，促進其意識的恢復(fù)，值得推薦。

[1]宋新華，陳愷，李彩虹.重癥中暑患者的救治效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37(5):1207-1208.

[2]侯斌，濮雪華，繆小莉.重癥中暑患者救治體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(2):194-195.

[3]陶紅，張立新.重癥中暑20例臨床治療分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，12(11):2142-2143.