徐祁新

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東 廣州 510530）

1963年，Thomas Starzl醫(yī)生對一例3歲膽道閉鎖患兒施行了人類臨床肝移植的首次嘗試，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，科技的進步，肝移植手術(shù)的成功率越來越高，但嚴重的并發(fā)癥(如排斥反應(yīng)、肺部感染等)大大降低了患者的生存率，嚴重影響到手術(shù)的預(yù)后，有研究報道，肺部感染引起的病死率可達36%～60%。[1]因此，本文章對我院2017年3月—2018年2月進行的17例肝移植患兒術(shù)后肺部感染的發(fā)生原因進行總結(jié)分析，根據(jù)肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的原因，采取及時有效的護理預(yù)防措施，有效預(yù)防肺部感染?，F(xiàn)將肝移植術(shù)后肺部感染原因及護理預(yù)防措施匯報如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2017年3月—2018年2月在我院行肝移植術(shù)患兒17例，其中男13例，女4例，平均年齡7.6月。術(shù)前診斷：先天性膽道閉鎖：6例，先天性膽道狹窄：10例，膽汁淤積癥：1例。手術(shù)方式：活體異體肝移植術(shù)3例，同種異體原位肝移植術(shù)14例。

1.2 肺部感染診斷的標準

根據(jù)我國衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準進行判定。

1.3 結(jié)果

本組有17例兒童肝移植患兒中發(fā)生肺部感染16例，感染率94.1%。肺部感染發(fā)生時間是術(shù)后2～16d。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，出現(xiàn)肺部啰音，白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞比例增高，X線胸片或胸部CT檢查顯示雙肺炎癥等，經(jīng)認真細致的護理，患者積極配合醫(yī)生的治療均康復(fù)出院。

2.肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的主要原因

2.1 免疫力差

肝移植患兒年齡尚年幼，術(shù)前多為終末期肝病，其肝功能低下，通常術(shù)前就存在營養(yǎng)不良，重度貧血，低蛋白血癥。另外肝移植手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷性比較大，術(shù)后大量使用免疫抑制劑，大量抗生素的使用，使細菌、真菌、病毒感染機會增加?；純好庖吡O度低下，極易發(fā)生肺部感染。

2.2 呼吸道分泌物墜積及誤吸

部分患兒不會咳嗽咳痰，不能進行有效的主動咳嗽使呼吸道分泌物無法排除而墜積到肺部引起感染。

2.3 菌群失調(diào)

肝移植患兒一般術(shù)前術(shù)后接受多種抗生素的長時間治療及術(shù)后大量使用免疫抑制劑，使細菌，真菌，病毒感染機會大大增加，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)。

2.4 呼吸治療裝置的使用

霧化吸入裝置、呼吸機等呼吸治療裝置未經(jīng)嚴格消毒或被污染，患兒吸入呼吸道并使肺部感染的機會增加。

2.5 未嚴格遵守無菌操作原則，吸痰等侵入性操作無遵守無菌操作原則，病房的環(huán)境清潔消毒不嚴，導(dǎo)致病原微生物隨空氣吸入并定植于呼吸道。接觸患兒前后消毒不徹底，導(dǎo)致患兒發(fā)生交叉感染，特別是患兒在在轉(zhuǎn)出ICU后更容易發(fā)生。

2.6 術(shù)后肝功能不全

肝移植術(shù)后短期內(nèi)，腸源性肺血管擴張物質(zhì)增多未被肝細胞有效滅活而導(dǎo)致低氧血癥，增加了肺部感染的發(fā)生概率。

2.7 術(shù)前大量腹水

本組肝移植患兒，16例術(shù)前已有大量腹水，腹水多造成腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，胸腔順應(yīng)性被降低，肺有效體積縮小，呼吸幅度減弱，影響患兒呼吸功能。

3.肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的預(yù)防和護理措施

3.1 術(shù)前準備

做好有關(guān)肝移植的各種健康宣教，對患兒家屬進行消毒隔離的知識培訓(xùn)，指導(dǎo)患兒家屬如何正確拍背，幫助患兒有效咳嗽咳痰等呼吸功能鍛煉。術(shù)前積極預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生，此外還應(yīng)向患兒及家屬說明配合醫(yī)護人員進行治療的重要性?；純恨D(zhuǎn)普通病房前一天將患兒入住的病房進行嚴格的消毒，房間物品表面用伽嗎濕紙巾擦拭消毒，地面用含氯消毒液濕拖3次，再用多功能消毒機消毒2h。消毒后對病房進行空氣監(jiān)測培養(yǎng)，保證室內(nèi)空氣的消毒保證。病房門前張貼“入室清潔手，更換專用鞋，穿好隔離衣，戴好口罩帽子”告示。

3.2 術(shù)后的護理

3.2.1 一般病情的觀察及護理 肝移植術(shù)后患兒麻醉蘇醒后予棉被墊高30度臥位有利于呼吸防止墜積性肺炎，每2小時翻身一次，接觸患兒前后應(yīng)7步洗手法洗手或用手消毒液消毒雙手。定期進行手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，保證手清潔。各種侵入性診療操作及患兒傷口、各種引流管的護理應(yīng)嚴格遵守無菌性操作原則以防交叉感染。確保胃管引流通暢，正確胃管內(nèi)給藥，腸蠕動功能恢復(fù)后盡早拔管。術(shù)后予松緊適宜的腹帶包腹，以減少腹部皮膚張力，利于減輕腹部疼痛。根據(jù)病情盡早拔除各種管道。

3.2.2 肺部感染的觀察及護理 感染主要表現(xiàn)是高熱，應(yīng)密切關(guān)注患兒的體溫，做好各項基礎(chǔ)護理。由于患兒的語言表達能力差、病情發(fā)展迅速，因此我們應(yīng)嚴密觀察病情，注意觀察患兒生命體征、精神、反應(yīng)、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰液的顏色性狀，術(shù)后連續(xù)三天予痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗。定期X線胸片檢查或行胸部CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、對癥治療。注意觀察患者的血氣分析結(jié)果特別是動脈血氧飽和度監(jiān)測，防止發(fā)病早期容易忽視的低氧血癥。指導(dǎo)患兒呼吸功能鍛煉，親自示范胸式呼吸及如何正確咳痰，年齡較小的患兒取左側(cè)臥位，予背部叩擊，由上往下拍背，力度要輕。天突穴位于頸部，當前正中線上胸骨上窩中央，用力按壓天突穴可以刺激患者主動咳嗽有效清除呼吸道分泌物，療效確切起效快。[2]予患兒拍背后按摩患兒的天突穴，刺激患兒的主動咳嗽，促進排痰。早、中、晚餐前30分鐘及餐后2小時拍背10分鐘，然后按摩天突穴，促排痰一次，一天6次。

3.2.3 使用呼吸治療裝置的護理 使用呼吸機治療期間定時予氣道濕化，患兒清醒血循環(huán)穩(wěn)定后自主呼吸功能恢復(fù)，應(yīng)逐步脫機，盡早拔除氣管拔管，防止呼吸道感染。定時用沐舒坦15mg及生理鹽水10ml進行霧化吸入使痰液稀釋更易咳出。每天更換呼吸管道、嚴格消毒呼吸治療器械及其管道，及時添加濕化器內(nèi)冷蒸餾水，保證氣道濕化，及時清除管道內(nèi)冷凝水，防止誤吸，濕化器內(nèi)的濾紙應(yīng)及時更換。停用呼吸機使用單鼻導(dǎo)管后應(yīng)每天更換氧氣管接頭。應(yīng)用機械通氣的患者24h即有85%的通氣管道被患者口咽部細菌污染，并隨痰液進行下呼吸道，形成肺部感染原因之一。[3]因此一定要做好肝移植術(shù)后氣管插管患兒的口腔護理及口咽部護理，口腔護理前將氣管插管氣囊充滿氣體防止分泌物在口腔護理時順氣管插管流入下呼吸道引起肺部感染。

3.2.4 嚴格消毒措施 做好消毒隔離工作，移植術(shù)后感染是引起移植患者死亡的首位原因[4]?；純恨D(zhuǎn)回普通病房前使用含氯消毒劑徹底清潔病房，病房內(nèi)安裝空氣消毒機，Tid消毒病房1小時，地面用含氯消毒液濕拖3次?；純悍块g每日通風2次，每次15～30min，保持室溫23～24℃，濕度50%～60%。房間物品表面每天用伽嗎濕紙巾擦拭病床，床頭桌，墻體2次。減少陪人探視，住院期間每日探視病人控制在2人以內(nèi)，術(shù)后11天內(nèi)陪人探視時應(yīng)加穿隔離衣，禁止有上呼吸道感染者接觸患兒。進行護理操作時，嚴格遵循無菌原則，盡量集中時間進行，減少進出病房次數(shù)；盡量減少不必要的侵入性操作。

3.2.5 皮膚及口腔護理 患兒高熱后體溫下降會出汗較多，應(yīng)及時更換衣服，避免著涼。保持床單位整潔、干燥，如有污染、潮濕及時更換；患兒皮膚比較柔嫩，應(yīng)及時更換紙尿片，避免大小便刺激患兒皮膚；定時涂抹護臀膏等，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免長時間皮膚受壓。予每日2次口腔護理，停留尿管期間給予會陰抹洗bid。

4.小結(jié)

肝移植術(shù)后肺部感染的因素是多方面的，有內(nèi)源性因素和外源性因素，盡管肝移植術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，但如能根據(jù)肝移植術(shù)后患兒的特點，積極對癥治療，采取針對性護理措施，嚴密監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的相關(guān)指標以及呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)，做好病房的消毒隔離措施，做好皮膚護理和口腔護理，肝移植術(shù)后的肺部感染是可以有效預(yù)防和控制的，進而提高肝移植患兒術(shù)后早期的存活率，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少患兒的痛苦，早日康復(fù)出院。

[1]Hong SK，HwangS，LoeSC，ctal.Pulmonary Complications Following Adult Liver Transplantation.Transplantation Proceedings[J]，2006;38(9):2979-2981.

[2]李夏萍.按摩天突穴對胸部術(shù)后排痰的護理體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013.14.129-131.

[3]于森祥.現(xiàn)在機械通氣的理論和實踐[M].北京.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.458-541.

[4]蔣雪飛，葉桂榮.腎移植術(shù)后并發(fā)巨細胞病毒感染性肺炎的護理[J].護理學(xué)報，2006，4(B):42.