靳利英 劉波 王蕾 李海忠 張淑萍

（1新疆奎屯市第七師醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 新疆 奎屯 833200）

（2新疆奎屯市第七師醫(yī)院呼吸內(nèi)科 新疆 奎屯 833200）

在臨床營(yíng)養(yǎng)治療中，因疾病本身的原因或臨床治療的需要，需放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。鼻空腸置管分盲視置管法、X線置管法和內(nèi)鏡置管法。床旁鼻空腸盲插置管主要用于患者的病情危重?zé)o法耐受或拒絕胃鏡及其他置管方式的患者，其技術(shù)不僅便捷、安全，患者的依從性好，而且創(chuàng)傷小，成功率可達(dá)92%以上[1]。2013年6月至2016年4月，我們?yōu)?5例患者實(shí)施鼻空腸盲插置管技術(shù)，插管過(guò)程順利，成功率達(dá)100%。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取本院需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者25例，其中男性16例，女性9例。年齡最大92歲，最小43歲，平均年齡67.5歲。

1.2 準(zhǔn)備

1.2.1 材料準(zhǔn)備 自帶導(dǎo)絲CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管一根（美國(guó)生產(chǎn)），石蠟油、甲氧氯普胺注射劑（又名胃復(fù)安）、治療包、生理鹽水及溫開(kāi)水等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 操作前與臨床經(jīng)管醫(yī)師溝通，明確有無(wú)置管指征和禁忌?；颊卟∏樵u(píng)估：包括意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及相關(guān)檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等；患者清醒需做好充分溝通，以取得患者信任與配合。插管前10分鐘胃復(fù)安針劑10mg靜脈注射[2]。

1.3 操作方法

患者取平臥位（昏迷者頭稍后仰），術(shù)者站在患者右側(cè)，頜下鋪治療巾，用濕棉簽檢查并清潔鼻孔，備膠布，戴手套。測(cè)量并記錄刻度：前額發(fā)際至劍突刻度為胃部長(zhǎng)度，再延長(zhǎng)25cm～35cm為空腸長(zhǎng)度。彎盤(pán)內(nèi)到入200ml生理鹽水浸泡導(dǎo)管，用20ml注射器從導(dǎo)絲連接端口注入生理鹽水潤(rùn)滑管道。左手持紗布托住導(dǎo)管，右手持導(dǎo)管前端自鼻孔輕輕插入約14cm處時(shí)，清醒患者囑其做吞咽動(dòng)作，將導(dǎo)管順勢(shì)插入所需長(zhǎng)度?；杳曰颊呖蓪?dǎo)管末端置于彎盤(pán)內(nèi)并放在患者的口角旁，當(dāng)插入14～16cm或插入不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)管是否盤(pán)曲在口中，同時(shí)左手使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度，便于管端沿后壁滑行插入。插管時(shí)如患者惡心應(yīng)停止片刻，囑患者做深呼吸；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度降低等情況，可能誤入氣管應(yīng)立即拔出重插。導(dǎo)管進(jìn)入胃腔的判斷方法為：①導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度45cm～55cm；②抽出胃液PH 0.9～1.5（PH試紙檢測(cè)）；③向管內(nèi)快速注入10ml空氣，在胃區(qū)聽(tīng)到氣過(guò)水音。確定導(dǎo)管在胃內(nèi)，繼續(xù)插至60cm～70cm刻度時(shí)，導(dǎo)管前端到達(dá)幽門(mén)附近。此時(shí)將導(dǎo)絲與管端連接處松開(kāi)，便于觀察導(dǎo)絲的滑行情況。若導(dǎo)絲與導(dǎo)管同時(shí)向內(nèi)進(jìn)入，表示導(dǎo)管通過(guò)胃幽門(mén)；若導(dǎo)管向內(nèi)進(jìn)入，而導(dǎo)絲向外彈出，表示導(dǎo)管盤(pán)曲在胃內(nèi)，應(yīng)將導(dǎo)管退至胃刻度附近，按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蜻呅呎{(diào)整導(dǎo)管的插入方向并觀察，導(dǎo)絲無(wú)反彈，導(dǎo)管隨著腸道蠕動(dòng)緩慢順勢(shì)進(jìn)入胃幽門(mén)，過(guò)十二指腸插入空腸。判斷導(dǎo)管到達(dá)空腸的方法：①用注射器抽出腸液（PH 7.6）②用注射器向管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器在左下腹（空腸區(qū)）聽(tīng)到吹風(fēng)樣聲音。證實(shí)在空腸后，拔出導(dǎo)絲，用管端自帶塞子塞緊兩個(gè)端口。膠布分別固定導(dǎo)管于鼻部及臉頰兩個(gè)部位。經(jīng)X線胸腹聯(lián)合拍片證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入空腸內(nèi)，置管成功。

2.結(jié)果

全部病例置管過(guò)程順利，插管期間未發(fā)生出血及鄰近臟器的損傷，插管時(shí)間10-20min。置管后未發(fā)生嘔吐、鼻粘膜出血、消化道出血或穿孔、呼吸道置管、縱膈置管等并發(fā)癥。置管成功后，開(kāi)始給予生理鹽水250ml或5%葡萄糖液250ml，病人無(wú)異常，按“序貫療法”給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，其液量、濃度及速度視病人的具體情況而定。營(yíng)養(yǎng)液輸注順暢，無(wú)一例堵管現(xiàn)象發(fā)生。

3.討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法。通常急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是借助特制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管將營(yíng)養(yǎng)液輸注到患者的胃腸道內(nèi)（通常是空腸）的。在臨床上，盡管鼻空腸置管方法有多種，且各有利弊，但患者因病情危重?zé)o法耐受或拒絕胃鏡及其他置管方式時(shí)，床邊盲插鼻空腸置管術(shù)是最佳選擇。由于其便捷、安全，快速、成功率高、病人依從性好等特點(diǎn)，成為臨床上實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重要技術(shù)手段。除了插管方式，導(dǎo)管選擇也非常重要，我們使用的CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管，具有獨(dú)特的水活性潤(rùn)滑劑附著在尖端和內(nèi)腔，防止?fàn)I養(yǎng)液粘連管腔；管端單孔側(cè)切出液口的設(shè)計(jì)，減少了管腔堵塞的發(fā)生，保持管腔的通暢。本組全部病例無(wú)一例發(fā)生堵管現(xiàn)象。另外導(dǎo)管管頭“子彈頭”設(shè)計(jì)，在置管過(guò)程中，能最大限度地減少對(duì)消化道粘膜的損傷，特別是對(duì)于盲插置管法，大大減少插管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

置管成功的關(guān)鍵在于是否順利通過(guò)胃幽門(mén)。傳統(tǒng)的盲插置管術(shù)是，當(dāng)導(dǎo)管插入胃區(qū)后靠胃的自然蠕動(dòng)通過(guò)胃幽門(mén)，插管時(shí)間長(zhǎng)，成功率低，難以盡快實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們所實(shí)施的鼻空腸盲插置管術(shù)，關(guān)鍵在于導(dǎo)絲的正確使用+胃腸動(dòng)力藥。

綜上所述，床旁盲插鼻空腸置管術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠，患者依從性好，插管時(shí)間短，成功率高等特點(diǎn)。值得基層醫(yī)院推廣使用。

[1]鹿中華.床邊盲視法放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管在危重癥患者中的應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2015,23（6）:373-377.

[2]韓曉麗.聯(lián)合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥在危重癥患者盲插復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管中的應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2015,23（3）:179-180.