陳敏捷 鐘征翔 沈亦鈺 陳徐艱 周中成 王兢 張靜

腹腔卒中是以急性腹痛和低血容量性休克為主要表現(xiàn)的臨床罕見(jiàn)急腹癥。本病起病急，進(jìn)展快，診斷困難，如不能得到及時(shí)診治，患者病死率較高。筆者對(duì)收治的1例腹腔卒中患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征及診治特點(diǎn)，以期能為臨床醫(yī)師加深對(duì)腹腔卒中的認(rèn)識(shí)提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男，57歲。因“突發(fā)臍周疼痛12h”于2016年9月17日急診轉(zhuǎn)至本院?；颊?2h前在家中飲白酒（約250ml）后出現(xiàn)臍周隱痛，并逐漸加劇，伴腹脹、惡心、心慌、頭暈。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診全腹CT檢查提示：橫結(jié)腸系膜區(qū)巨大血腫考慮、腹膜炎、腹腔大量積血?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化病史，無(wú)腹部外傷史，有飲酒史30余年，白酒250ml/d。入院查體：體溫36.4℃，脈搏134次/min，呼吸22次/min，血壓 76/52mmHg；神志尚清，面色蒼白，腹部隆起，全腹壓痛，臍上最為明顯，輕度肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。腹腔穿刺出3ml不凝血。初步考慮：腹痛待查：胃腸道惡性腫瘤破裂出血？腹腔出血、失血性休克。予以患者積極抗休克治療，急診行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血約2 000ml，血腫主要位于中上腹，肝脾無(wú)異常，探查見(jiàn)橫結(jié)腸系膜動(dòng)脈離斷，控制出血后，探查血管無(wú)明顯血管畸形及動(dòng)脈粥樣硬化征象。觀察30min后見(jiàn)橫結(jié)腸血運(yùn)良好，結(jié)扎出血?jiǎng)用}，腹腔留置引流管后關(guān)閉腹腔。術(shù)后15d患者康復(fù)出院，隨訪3個(gè)月患者無(wú)明顯不適。

討論腹腔卒中又稱特發(fā)性腹內(nèi)出血，是指一種以腹腔內(nèi)或腹膜后血管自發(fā)性破裂出血為特征的急腹癥。該病在1909年由 Barber[1]首先報(bào)道，1931 年 Green 等[2]將此原因不明的腹腔內(nèi)血管破裂出血稱之為腹腔卒中。其出血大多來(lái)自腸系膜動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、盆系靜脈等[3]，并不包括創(chuàng)傷性的腹腔出血及自發(fā)性的肝、脾、腎破裂及腹主動(dòng)脈瘤破裂出血。腹腔卒中病因尚無(wú)確切定論，文獻(xiàn)報(bào)道可能的因素有高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、血管發(fā)育畸形、妊娠及內(nèi)分泌失調(diào)等，其中高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化為其最主要的因素；酗酒、突然體位改變、腹內(nèi)壓突然增高等為腹腔卒中的重要誘因[4]。本例患者無(wú)高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化病史，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管畸形，而患者有長(zhǎng)期嗜酒，起病前有大量飲酒史，考慮與酒精因素相關(guān)。國(guó)外也有慢性酒精中毒患者在大量飲酒后腹腔自發(fā)性出血致死的病例報(bào)道[5]。

腹腔卒中無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，多以急性腹痛及失血性休克來(lái)院就診，術(shù)前診斷困難。馬俊等[6]報(bào)道的國(guó)內(nèi)232例腹腔卒中患者，術(shù)前無(wú)一例得到明確診斷。對(duì)于非創(chuàng)傷的急腹癥患者，發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液，腹腔穿刺陽(yáng)性，而彩超、X線、CT等輔助檢查無(wú)明確的實(shí)質(zhì)性或空腔性臟器損傷征象時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮腹腔卒中可能[7]。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)急性出血性疾病的診斷率可高達(dá)98.51%[8]，有利于本病的術(shù)前診斷，同時(shí)可指導(dǎo)栓塞治療，但對(duì)休克患者實(shí)施較為困難。后腹膜出血及系膜內(nèi)出血患者穿刺可為陰性；慢性出血患者可僅表現(xiàn)為腹痛、低熱、心率快，對(duì)于此類患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意復(fù)查血常規(guī)、腹部彩超、CT等，密切掌握急診剖腹探查指征。

本病保守治療病死率近100%，對(duì)于有剖腹探查指征的患者，即使未明確診斷，也應(yīng)當(dāng)在積極抗休克的同時(shí)盡快行手術(shù)探查，術(shù)中診治兼顧，把搶救生命放在首位。文獻(xiàn)報(bào)道，剖腹探查可將腹腔卒中100%的病死率降低至42%[9]。手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找出血部位，縫扎止血，并切除存在血運(yùn)障礙的組織器官，常見(jiàn)的出血部位是腹主動(dòng)脈2、3級(jí)分支及盆系靜脈，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查；對(duì)于術(shù)中未能明確出血部位的患者，應(yīng)當(dāng)在清理腹腔積血后，放置引流管，嚴(yán)密觀察，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。有報(bào)道顯示，術(shù)中明確出血部位者術(shù)后總體病死率為4.7%～8.6%，而未找到出血部位者病死率高達(dá) 41.2%～54.8%[6，10]。存在后腹膜血腫患者應(yīng)當(dāng)遵循原則謹(jǐn)慎處理。慢性出血患者在動(dòng)態(tài)觀察下病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血腫逐漸增大時(shí)應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。存在凝血功能障礙、術(shù)中難以接近的血管出血等，可行腹腔填塞控制出血，阻斷向以低體溫、凝血障礙及酸中毒為特征的“致死三聯(lián)征”發(fā)展，為后續(xù)的診治爭(zhēng)取時(shí)間[11]。對(duì)于病情許可的患者，可嘗試介入栓塞治療[12]，國(guó)內(nèi)外均有成功的病例報(bào)道[13-14]。

綜上所述，腹腔卒中是臨床較為罕見(jiàn)的急腹癥，病死率高。對(duì)于突發(fā)腹痛、低血容量休克及腹腔積血的患者，難以用常見(jiàn)病因解釋時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮此病，特別是合并高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化患者。積極抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)探查仍為目前最有效的治療方案。此外，隨著臨床對(duì)腹腔卒中的深入認(rèn)識(shí)，介入技術(shù)的不斷發(fā)展，選擇性腹腔血管造影及栓塞治療或?qū)⑹菍?duì)本病診治的重要補(bǔ)充。