王萌萌 邢魯川 夏祥文 張娟（綜述） 張明哲（審校）

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264119）

1.BNP的來(lái)源、分泌機(jī)制、生物利用價(jià)值

1.1 BNP的來(lái)源

1988年日本學(xué)者首次從豬腦內(nèi)分離并以其命名的肽稱為BNP(腦鈉肽)[1]。研究證實(shí)腦鈉肽（BNP）是一種心臟神經(jīng)激素，主要由心室分泌，當(dāng)心臟容量負(fù)荷過(guò)重心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞受到牽張刺激產(chǎn)生初始基因產(chǎn)物前BNP前體（pre-proBNP），preproBNP氨基酸肽經(jīng)過(guò)剪切后首先形成多肽（pro-BNP）。

1.2 BNP的分泌機(jī)制

Xia等[2]研究發(fā)現(xiàn)在心功能無(wú)障礙的情況下，BNP水平的升高可作為急性心肌缺血的指標(biāo)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明急性心肌缺血通過(guò)促炎因子IL-6的活動(dòng)在翻譯與轉(zhuǎn)錄水平可以直接調(diào)節(jié)BNP的表達(dá)，引起B(yǎng)NP表達(dá)上調(diào)，同時(shí)此過(guò)程與TGF-β1/Smad2信號(hào)通路的表達(dá)變化有關(guān)。JP等[3]研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血是心臟BNP表達(dá)增加及血漿BNP與ProBNP擴(kuò)增的一個(gè)機(jī)制，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)行CABG及PCI心功能無(wú)障礙的冠心病患者與對(duì)照組患者相比血漿BNP及ProBNP濃度顯著升高，左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降的心衰患者相比無(wú)明顯差別。

1.3 BNP的生物利用價(jià)值

BNP與NT-ProBNP在評(píng)估呼吸困難的鑒別診斷及心衰患者的診斷與危險(xiǎn)分層的臨床實(shí)踐中已得到廣泛的應(yīng)用[4]。研究表明BNP不僅具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、舒張松弛血管及抗纖維化的特性，同時(shí)具有抑制血管緊張素II、抑制腎素和醛固酮的釋放和減弱心梗后心肌肥厚與重塑的作用。NT-Pro-BNP是ACS患者心肌細(xì)胞壞死的一個(gè)重要的生物標(biāo)記物同時(shí)也是發(fā)病率與死亡率的重要預(yù)測(cè)因素。單變量分析數(shù)據(jù)顯示，NT-ProBNP水平與全因死亡率有關(guān)，并且與心臟相關(guān)的死亡率有關(guān)，是心臟相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，是ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)。NT-ProBNP不僅在心血管疾病診斷與治療中的作用被證實(shí)，而且對(duì)急性缺血性卒中患者的預(yù)后評(píng)估及采取及時(shí)的干預(yù)措施也有一定的價(jià)值。

2.BNP與急性心肌梗死

急性心肌梗死后，血漿BNP作為保護(hù)心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌因子會(huì)有明顯變化，其分解產(chǎn)物也會(huì)隨之發(fā)生改變。Dilicm等通過(guò)研究急性心肌梗死患者不同時(shí)間BNP的水平，發(fā)現(xiàn)AMI患者BNP分泌呈現(xiàn)出單相與雙相兩種不同的分泌模式，BNP呈雙相釋放模式的其第一次測(cè)量的BNP濃度明顯高于第二次測(cè)量結(jié)果，但左室射血分?jǐn)?shù)是明顯降低的，并且隨Killip分級(jí)的增加BNP的水平是逐漸增高的。雙相模式組與單相模式組相比，KillipII級(jí)與III級(jí)心肌梗死的患者在雙相模式組更多，且不良心血管事件及心室重塑發(fā)生率更高，因此BNP雙相分泌模式的患者可能會(huì)有更差的預(yù)后。

AM等研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高型AMI患者BNP水平最高的，心肌梗死溶栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更高及左室射血分?jǐn)?shù)更低，但其水平在入院時(shí)Killip分級(jí)各組中無(wú)明顯差別，更高BNP水平的患者死亡率也更高。結(jié)果表明入院時(shí)BNP濃度最高的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)也是最高的；GS等通過(guò)分析NSTEMI在入院時(shí)、6小時(shí)及12小時(shí)ProBNP的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ProBNP水平?jīng)]有變化，即非ST段急性心肌梗死的患者ProBnp在入院后的最初12小時(shí)沒(méi)有動(dòng)態(tài)改變；Alen等的研究顯示，急性心肌梗死患者BNP水平明顯升高，有嚴(yán)重心肌收縮功能障礙的患者BNP的水平是最高的，而心肌收縮功能處于代償期的BNP的水平是最低的，且發(fā)現(xiàn)BNP水平與心室收縮末期容積及肌鈣蛋白峰值呈顯著相關(guān)性，BNP水平隨左心室射血分?jǐn)?shù)的降低而升高，前間壁心肌梗死比下壁心肌梗死水平要高；ME等研究顯示血漿BNP水平于急性心肌梗死后6h明顯升高，24h達(dá)到高峰，部分患者在心肌梗死后5d形成第二個(gè)高峰，此后逐漸下降。NT-proBNP在AMI早期即升高，且持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，前壁透壁性梗NT-proBNP合成分泌曲線呈雙峰型，其峰濃度和冠狀動(dòng)脈的病變程度和梗死面積呈正相關(guān)；Buchner S等研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)再灌注治療前非ST段抬高型心肌梗死患者比ST段抬高型心肌梗死呈現(xiàn)出明顯升高的NT-ProBNP水平，其濃度是STAMI的5-10倍高；Januzzi JL等研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平也許完全正常，而非ST段抬高型心肌梗死患者NT-ProBNP的濃度卻足以導(dǎo)致心力衰竭。然而，Brozaitiene J等研究證明STEMI患者與NSTEMI相比，NTProBNP的水平明顯升高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)心梗后NT-proBNP水平是升高的，且女性升高的比男性升高的更明顯。

3.BNP與急性心肌梗死再灌注治療

李等發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死行直接PCI治療后的第二天至1周內(nèi)NT-ProBNP水平顯著下降，至第1個(gè)月水平無(wú)明顯變化。成功實(shí)施PCI術(shù)后ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平增加的更為明顯，而非ST段抬高型心肌梗死NT-ProBNP水平?jīng)]有變化，NT-ProBNP的血清水平在急性ST段抬高型心肌梗死再灌注（PCI）治療一周后顯著降低，NT-ProBNP的水平在心肌缺血出血的患者中有更高的水平；DW等 研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于65歲的急性心?；颊逳T-ProBNP的水平明顯升高，在PCI術(shù)后NTProBNP的水平相比保守治療的患者水平明顯降低，伴嚴(yán)重心衰的嚴(yán)重心功能不全的ACS患者，慢性缺血性心臟病和其它類型的心臟病患者均可受益于選擇性的PCI；JX等通過(guò)追蹤觀察伴有心衰的慢性缺血性心臟病患者行不同治療策略后的ProBNP演變，發(fā)現(xiàn)ProBNP在藥物保守治療組、早期PCI組及晚期的PCI組中的水平均下降，并且早期PCI組的水平改善是最為明顯的；Liu等通過(guò)研究PCI術(shù)前未使他汀藥物、使用普通劑量他汀藥物及使用大劑量的他汀藥物的ST段抬高型急性心肌梗死患者的術(shù)后ProBNP水平發(fā)現(xiàn)，三組水平均下降并且使用大劑量他汀治療組變化更為明顯。

早期溶栓可降低BNP表達(dá)水平，減少梗死后主要心血管事件的發(fā)生。王等通過(guò)比較ST段抬高型AMI溶栓前后不同時(shí)間段的NT-ProBNP水平發(fā)現(xiàn)，溶栓成功血管再通組各時(shí)間段血漿NTProBNP水平均低于未成功組，且3個(gè)月后心血管事件發(fā)生率明顯降低。進(jìn)一步研究，AMI患者行早期再灌注治療后的BNP水平低于擇期PCI及藥物組，單純藥物治療組NT-ProBNP水平最高，且早期再灌注治療組的不良心臟事件發(fā)生率最低。

4.展望

急性心肌梗死再灌注治療效果已非常明確，臨床上越來(lái)越多的使用pro-BNP來(lái)預(yù)測(cè)急性心梗再灌注前后心功能的變化。但迄今尚未任何心梗治療指南明確pro-BNP的應(yīng)用價(jià)值，盡管如此，有限的小樣本觀察性研究還是顯示了pro-BNP濃度的改變?cè)谛墓Ｔ俟嘧⑶昂髮?duì)心功能變化的預(yù)測(cè)意義。因此，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)pro-BNP在診斷急性心肌梗死中將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[1]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature,1988,332(6159):78-81.

[2]Xia WJ,Huang YY,Chen YL,et al.Acute myocardial ischemia directly modulates the expression of brain natriuretic peptide at the transcriptional and translational levels via inflammatory cytokines[J].European journal of pharmacology,2 011,670(1):7-12.

[3]Goetze JP,Christoffersen C,Perko M,et al.Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia[J]. FASEB J 2003,17(9):1105-1107.

[4]Hill SA,Booth RA,Santaguida PL,et al.Use of BNP and NT-proBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department: a systematic review of the evidence[J].Heart failure reviews,2014,19(4):421-438.