胡從華， 胡 斌， 蘇夢雅， 楊 博， 徐玉兵， 潘建華， 張 玲， 化范例

1. 上海金域醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司，上海 2013212. 廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司，廣東 5100003. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血液科，上海 201700

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myemoma, MM)是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為血鈣增高(calcium elevation)、腎功能損害(renal insufficiency)、貧血(anemia)，骨病(bone disease)，即“CRAB”癥狀[1]。單純以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)時，容易忽略MM?，F(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的1例以血小板減少為主要表現(xiàn)，診斷為IgD型MM的患者的診斷過程報告如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)分析。

1 病例資料

1.1 體格檢查 患者男性，69歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少1年，明顯降低1 d”于2017年10月28日收治入院。體溫36.0℃ ，脈搏88 次/min，呼吸20次/min，血壓132/90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)。患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，步入病區(qū)，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位。皮膚黏膜：無黃染，無瘀點、瘀斑；無貧血貌，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：無頭顱畸形，無鞏膜黃染，無結(jié)膜蒼白，口唇無紫紺，無扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸部：胸廓無畸形，心率88次/min，節(jié)律齊，無雜音；兩肺呼吸音清，未及羅音。腹部：腹部平坦，腹壁柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛；肝臟肋下未觸及，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛；無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查。脊柱與四肢：脊柱無畸形、無壓痛，四肢無畸形、活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 血清學(xué)及常規(guī)檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)為8.9×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC) 5.18×109/L，血紅蛋白(Hb)153 g/L，血小板計數(shù)(PLT) 9×109/L。尿常規(guī)示尿蛋白(+)。血生化：球蛋白20 g/L，肌酐93 μmol/L，血清鈣2.46 mmol/L。血清免疫球蛋白：IgG 4.87 g/L，IgA 0.39 g/L， IgM 0.19 g/L；血清游離輕鏈：IgD 1 456.680 mg/L，κ輕鏈6.48 mg/L，λ輕鏈 783.03 mg/L。血清免疫固定電泳：IgG、IgA、IgM未見明顯單克隆條帶，見單克隆λ輕鏈；加做IgD、IgE免疫固定電泳，發(fā)現(xiàn)單克隆IgD條帶。單克隆免疫球蛋白類型為IgD-λ型。

1.3 骨髓檢查 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓有核細(xì)胞增殖活躍；淋巴細(xì)胞比例升高(占26%)，且其中部分為體積較大、核型扭曲的異常淋巴樣細(xì)胞，偶見幼淋巴細(xì)胞，提示須行骨髓活檢及流式免疫分型。骨髓病理：骨髓送檢穿刺組織，鏡下見大部分為骨組織，僅見少許造血組織，三系細(xì)胞均可見到，三系細(xì)胞數(shù)目均減少，形態(tài)、分布未見異常；免疫組化：淋巴細(xì)胞數(shù)目未增多；漿細(xì)胞數(shù)目增多，約占有核細(xì)胞數(shù)的30%，呈單克隆性增殖，提示漿細(xì)胞增生性病變。因骨髓病理檢查示造血組織少，不排除漿細(xì)胞腫瘤性病變。骨髓流式免疫分型：送檢標(biāo)本中可見約33.4%的異常細(xì)胞，其免疫表型為CD45(+)、CD38()、CD138(部分+)、CD19(-)、CD56(-)、CD20(-)、CD22(-)、CD79a(-)，伴胞內(nèi)免疫球蛋白Lambda輕鏈限制性表達(dá)，提示為異常細(xì)胞。骨髓染色體核型分析：46,XY,inv(10)(q11.2q23)[20]。

1.4 影像學(xué)檢查及治療 PET-CT：右側(cè)腋下術(shù)后改變；兩肺慢性炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液伴兩下肺膨脹不全；甲狀腺密度欠均勻，提示右側(cè)腮腺混合瘤可能；血吸蟲肝硬化，肝臟多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石，前列腺增生。治療：患者入院后首先擬診“免疫性血小板減少癥”，以甲強(qiáng)龍80 mg/d靜脈滴注治療1周后效果不滿意，PLT上升不明顯(24×109/L)；確診IgD型MM后，用含硼替佐米的方案進(jìn)行化療，2017年12月16日PLT上升至59×109/L，12月19日升為117×109/L。

2 討 論

本例患者臨床表現(xiàn)及部分實驗室檢查結(jié)果均不典型?；颊邽槔夏昴行?，以血小板減少為首發(fā)且為唯一表現(xiàn)，病程中沒有出現(xiàn)MM典型的高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨質(zhì)破壞等癥狀。盡管MM患者可以出現(xiàn)血小板減少表現(xiàn)[2]，但是僅以血小板減少為唯一表現(xiàn)的患者并不多見。骨髓涂片中，骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)不典型，核型扭曲，呈淋巴樣。典型MM異常漿細(xì)胞免疫表型為CD38CD138CD56+CD19-CD45-。劉艷榮等[3]統(tǒng)計了202例初診MM瘤患者漿細(xì)胞免疫表型，其中CD56的陽性率為70.85%、CD19陽性率為4.02%、CD45的陽性率為10.89%。該患者的漿細(xì)胞免疫表型為CD38CD138CD56-CD19-CD45+，不是典型的骨髓瘤漿細(xì)胞免疫表型，須與少見的淋巴瘤(如漿母細(xì)胞淋巴瘤)[4]相鑒別。該患者血清免疫球蛋白總量沒有明顯升高，常規(guī)免疫固定電泳未見明顯IgG、IgA、IgM單克隆條帶，輕鏈見單克隆λ輕鏈；加做IgD、IgE后，發(fā)現(xiàn)單克隆IgD條帶。IgD在健康人血清中表達(dá)較低，僅為0～0.1 g/L[5-6]。研究[5, 7]認(rèn)為，單克隆漿細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白較正常水平有所升高，但血清免疫球蛋白總量增高不明顯時，常規(guī)血清蛋白電泳或者免疫固定電泳不易發(fā)現(xiàn)單克隆條帶，或僅能檢測出單克隆輕鏈，因此須同時進(jìn)行IgD、IgE及游離輕鏈的檢測。

IgD型MM占骨髓瘤的1%～2%[5-9]，發(fā)病中位年齡為52～65歲[5-6]，較其他類型骨髓瘤平均發(fā)病年齡稍低，且以男性居多。實驗室檢查以免疫固定電泳檢測到單克隆IgD為特征，以Lambda輕鏈為主(占60%～90%)[5, 7-9]。據(jù)廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗所血液室統(tǒng)計，2018年1月至9月共送檢IgG、IgA、IgM、IgD和IgE樣本6 191例，固定電泳陽性樣本有1 986例，其中IgD陽性樣本234例，約占所送檢樣本的3.8%，占陽性樣本的11.8%。234例IgD陽性樣本中，IgD-Lambda型有207例，占所有IgD陽性樣本的88.5%，與文獻(xiàn)[5, 7-9]報道一致。IgD型MM患者髓外累及比例較高，研究[5-6]顯示，20%～60%患者在初發(fā)或病程中可出現(xiàn)髓外累及表現(xiàn)(如肝大、脾大和淋巴結(jié)腫大)，骨質(zhì)破壞、淀粉樣變及進(jìn)展為漿細(xì)胞白血病或髓外漿細(xì)胞瘤更常見。IgD型MM患者出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的比例更高，約為50%，而IgA型、IgG型MM患者分別為38%和31%；高水平的乳酸脫氫酶(LDH)、β2微球蛋白及C反應(yīng)蛋白常提示預(yù)后不佳[10]。

IgD型MM的治療方法與其他類型的骨髓瘤相似，以化療和自體造血干細(xì)胞移植為主[1, 5-6,11]。在應(yīng)用硼替佐米、來那度胺等新藥及進(jìn)行自體干細(xì)胞移植治療之前，IgD型MM患者的中位生存期不足2年[6]；另有文獻(xiàn)[12]報道，這類患者的中位生存期只有21個月，3年及5年的生存率分別是36%、21%。大劑量化療后聯(lián)合自體干細(xì)胞移植可以改善患者的總體生存率，延長其無病生存時間[8, 13-15]。研究[13]表明，單純化療患者的疾病總體生存期可達(dá)2年，化療加自體干細(xì)胞移植患者總體生存期可達(dá)5.1年。

綜上所述，雖然IgD型MM發(fā)病率低，但初發(fā)時或病程中易出現(xiàn)髓外累及和病情進(jìn)展，臨床表現(xiàn)不典型，需盡早進(jìn)行IgD、IgE免疫固定電泳及游離輕鏈的檢測，避免漏診或誤診。