張文艷

（上海市普陀區(qū)甘泉街道衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200072）

引言

腸道是全身應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，腸黏膜屏障在防止腸源性感染中起到重要的作用。因此，只要腸道有功能就應(yīng)優(yōu)先考慮選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，這已經(jīng)成為近代營養(yǎng)治療的原則[1]。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)實(shí)施不當(dāng)也可發(fā)生并發(fā)癥，通過嚴(yán)格控制輸液速度和溫度、遵守操作規(guī)程，EN相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯降低。為提高對(duì)胃腸外科術(shù)后EN發(fā)生并發(fā)癥的認(rèn)知，降低實(shí)施EN過程的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將EN相關(guān)性并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策綜述如下。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及適用條件

1.1 經(jīng)鼻胃管途徑

常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者。EN通過口服或管飼經(jīng)胃腸道補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的支持治療方法，在形式上更接近于生理方式，可維持腸道完整性、改善腸黏膜屏障功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。它簡單易行，但可增加返流、誤吸、上呼吸道感染的發(fā)生率。

1.2 經(jīng)鼻空腸置管

適用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人。可降低返流與誤吸的發(fā)生率、增加患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

1.3 胃造口螺旋型空腸管

適用于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。它作為EN的有效途徑之一，可以早期實(shí)施，有利于維護(hù)及修復(fù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染。

1.4 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管

適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者。在減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥的同時(shí)可長期留置營養(yǎng)管。

2.胃腸外科術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及護(hù)理策略

2.1 胃腸道并發(fā)癥

必須嚴(yán)格按照EN的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，確保所用器具未被污染，營養(yǎng)液應(yīng)即開即用(24h用完)；實(shí)施EN應(yīng)全程觀察患者的臨床表現(xiàn)和胃內(nèi)溶液殘留量，以判斷患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)能否耐受；鼻飼營養(yǎng)液的注入不宜太多或速度太快，否則一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性疾??；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。在輸注時(shí)要控制營養(yǎng)液的濃度，從低濃度開始滴注，根據(jù)患者情況逐漸增加。

2.2 代謝性并發(fā)癥

做到每日監(jiān)測水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)攝人量，定期檢查電解質(zhì)、肝腎功能及血糖、尿糖變化。EN開始時(shí)的速度或量改變時(shí)，每2～4h監(jiān)測手指血糖和尿糖1次，直到糖代謝穩(wěn)定。高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，多發(fā)生在鼻飼后24h，一旦出現(xiàn)，應(yīng)行胰島素治療或降低輸注速度或濃度，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測；低血糖產(chǎn)生原因?yàn)榛颊邫C(jī)體已適應(yīng)長期吸收大量高濃度糖，突然停止后并未以其他形式加以補(bǔ)充，可采取緩慢停用要素飲食，或同時(shí)補(bǔ)充其他形式的糖；高鈉血癥可由滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足等原因引起，為避免其發(fā)生，在護(hù)理過程中應(yīng)逐漸增加膳食的濃度與量，觀察血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，記錄病人出入量。

2.3 機(jī)械性并發(fā)癥

2.3.1置管相關(guān)性并發(fā)癥 對(duì)實(shí)施EN的經(jīng)鼻插管者，護(hù)理中應(yīng)盡可能選用細(xì)軟的鼻胃管輕輕插入，并每30天更換至另一側(cè)鼻腔，每天口腔護(hù)理2次。補(bǔ)充足夠的水分，以保持口腔鼻咽黏膜的濕潤。造瘺者注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛，導(dǎo)管周圍有無胃液、腸液溢出。營養(yǎng)液盡量采用連續(xù)輸注，不用一次投給；局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚，做好喂養(yǎng)管的護(hù)理[2]。

2.3.2脫管與堵塞 喂養(yǎng)管堵塞是實(shí)施EN過程中最常見的機(jī)械性并發(fā)癥。預(yù)防措施包括[3]：（1）注藥前后用溫開水20 ml沖洗管腔，以預(yù)防藥物和營養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成的堵管；（2)為避免淤積的營養(yǎng)液凝固在管道中導(dǎo)致鼻飼管堵塞，應(yīng)盡量采用黏度低的膳食并調(diào)勻，將藥品研成細(xì)末，喂食后用溫水沖洗管道，每4～5h沖洗1次；（3）分次輸注營養(yǎng)，避免長時(shí)間輸注；（4）給予黏性較大的營養(yǎng)液或喂養(yǎng)速度慢時(shí)，使用營養(yǎng)泵輔助；（5）持續(xù)輸注期間每4 h給藥后都要用30～50ml等滲鹽水沖洗導(dǎo)管；（6）發(fā)生堵管，可用注射器抽取生理鹽水或碳酸氫鈉溶液加壓沖洗。

2.4 精神性并發(fā)癥：

有效的溝通和了解患者的心理狀況并給予及時(shí)地心理疏導(dǎo)，使患者能夠配合治療[4]。實(shí)施EN前應(yīng)向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性及益處，以圖、文等形式講解置管途徑、喂養(yǎng)方法、可能的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，取得患者及家屬的認(rèn)同，從生理心理上給予支持，以減少患者緊張和焦慮，取得患者的配合，從而保證EN的順利進(jìn)行。如長期攜帶管路的患者，要做好解釋工作，消除患者顧慮，并教會(huì)家屬一定的操作技術(shù)。

[1]倪小冬，李幼生，李元新，等.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在胃腸手術(shù)病人中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(03):154-158.

[2]張玲.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其護(hù)理研究進(jìn)展。內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（4）:106-107.

[3]Stayner JL，Bhatnagar A，McGinn AN，et al.Feeding tube placement: errors and complications. Nutr Clin Pract，2012，27(6):738-748.

[4]李彥平，吳愛須，張振軍.強(qiáng)化健康教育在術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的作用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(05):306-307，309.