茹小虎 葉彬 凌生林 鐘世虎

（宜賓市第一人民醫(yī)院胸心外科 四川 宜賓 644000）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血?dú)夥治鰞x的性能指標(biāo)極大提高，逐步向簡單化、智能化方向發(fā)展，數(shù)據(jù)處理功能進(jìn)一步加強(qiáng)，使之成為院前及院內(nèi)急診搶救、手術(shù)，快速評(píng)估及治療創(chuàng)傷、提高判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重度的準(zhǔn)確性、彌補(bǔ)創(chuàng)傷評(píng)分的不足、減少死亡誤判率的有效工具。

胸部創(chuàng)傷發(fā)病率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷引起休克致死者中有胸部傷者占半數(shù)以上。胸部創(chuàng)傷是一類特殊類型的創(chuàng)傷，大約50%的多發(fā)傷伴有胸部創(chuàng)傷，而且是其中25%的患者直接致死原因[1]。因此，搶救要爭分奪秒，院前和急診科救治過程中要盡快做出診斷，并評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重度，及時(shí)處理威脅生命的臟器傷，避免漏診誤診，確定有效的搶救方案?，F(xiàn)就血?dú)夥治龈黜?xiàng)參數(shù)與胸部創(chuàng)傷的相關(guān)性綜述如下。

1.血紅蛋白(hemoglobin，HGB)

胸部創(chuàng)傷，尤其是心臟或大血管損傷，引起大量失血，若失血量不超過全身血容量15%，機(jī)體可以調(diào)整各組織、器官間的血流分配和自體擴(kuò)容等代償性適應(yīng)性反應(yīng)來維持循環(huán)功能穩(wěn)定；若失血量超過機(jī)體全身血容量的15%～20%，則代償不全發(fā)生失血性休克，＞40%時(shí)則發(fā)生重度休克。盡管機(jī)體血容量能夠代償，但是研究發(fā)現(xiàn)即使一些基本的臨床指標(biāo)接近正常值，但發(fā)生在細(xì)胞或器官層面的休克可能已經(jīng)發(fā)生[2，3]。在一項(xiàng)關(guān)于軀干傷的研究發(fā)現(xiàn)中，RTS評(píng)分正常組內(nèi)的傷員也會(huì)發(fā)生死亡，死亡率約為5%，說明RTS評(píng)分用于評(píng)估軀干創(chuàng)傷嚴(yán)重程度時(shí)存在效能不足的問題，部分處于代償期的重傷員未能被甄別。這是由于失血是軀干傷傷員早期死亡的重要原因[4]。研究證實(shí)一些潛在的本可以預(yù)防的死亡患者的首要致死原因是創(chuàng)傷后不可控制的出血，在失血性休克早期搶救過程中及時(shí)有效補(bǔ)充血容量和手術(shù)治療威脅生命的出血病變是致關(guān)重要的[5]。通過連續(xù)地監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平可以有效評(píng)估進(jìn)行性出血[6]，因此，利用便攜式血?dú)夥治鰞x早期、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血紅蛋白可以有效評(píng)估傷情的嚴(yán)重度，有助于失血性休克早期診斷和治療。

2.堿缺失(base deficit，BD)和pH

堿缺失作為一項(xiàng)敏感指標(biāo)，用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血及休克的程度。Davis和同事將堿缺失的程度分為三級(jí)：輕度(-3～-5mEq/L)、中度(-6～-9mEq/L)和重度(＜-10mEq/L)，證明了入院時(shí)堿缺失與24小時(shí)補(bǔ)液要求、創(chuàng)傷后器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)和死亡有顯著相關(guān)[7]。同時(shí)，這些研究者也提出了測(cè)量堿缺失較pH值為更好的預(yù)測(cè)死亡指標(biāo)[8]。pH值能解決是否存在酸、堿血癥，但不能發(fā)現(xiàn)是否存在(pH正常時(shí))代償性酸堿平衡失調(diào)；不能區(qū)別是(pH異常時(shí))呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。因此pH值作為早期判斷傷情的嚴(yán)重度敏感性不足。Randolph LC和同事[9]對(duì)65例兒童創(chuàng)傷的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總死亡率為20%，但BD大于-5mEq/L的沒有1例死亡，而小于等于-5mEq/L的有37%的死亡率。也有研究提出，堿剩余是通過動(dòng)脈二氧化碳分壓和pH值計(jì)算而來的，僅僅單純依靠堿剩余來衡量代謝紊亂有許多誤區(qū)，第一，它無法明確酸中毒是由于組織中酸性物質(zhì)增多或高氯血癥，還是這兩者均升高；第二，堿剩余的計(jì)算假設(shè)前提是血漿蛋白含量正常，這就導(dǎo)致一些存在低蛋白血癥的重癥患者的準(zhǔn)確性不足[10]。

3.乳酸(lactate)

組織器官無氧代謝產(chǎn)生的乳酸是衡量氧債、組織低灌注和失血性休克的間接指標(biāo)。上世紀(jì)60年代，血漿乳酸水平就已經(jīng)被用作失血性休克的診斷和預(yù)后指標(biāo)[11]。Vincent和同事[12]證明了乳酸濃度的變化提供了早期和客觀的評(píng)估病人對(duì)治療的反應(yīng)，從而建議重復(fù)測(cè)量乳酸作為循環(huán)休克病人的有效預(yù)后指標(biāo)。Abramson和同事做了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，證實(shí)了多發(fā)傷患者乳酸的清除與生存的關(guān)系，研究中那些24小時(shí)乳酸水平下降至正常以下(≤2mmol/L)的患者生存了下來；如果48小時(shí)乳酸水平才下降至正常以下，則患者生存下來的僅為77.8%；而48小時(shí)以上乳酸水平仍＞2mmol/L的患者僅有13.6%存活[13]。Callaway和同事完成了一項(xiàng)7年的回顧性分析，那些血漿乳酸≥4mmol/L或堿缺失＜-6mEq/L的患者，相對(duì)于那些血漿乳酸＜2.5mmol/L或堿剩余＞0mEq/L的患者死亡率升高4倍[14]。此外，有研究證實(shí)，解決潛在的低灌注狀態(tài)(生命體征正常，但體內(nèi)有持續(xù)乳酸酸中毒)，與感染風(fēng)險(xiǎn)及死亡率有直接的相關(guān)性[15]。

4.陰離子間隙(anion gap，AG)和SIG(strong ion gap)

陰離子間隙：是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和各種混合性酸堿失衡的重要指標(biāo)。AG為血清中常規(guī)測(cè)得的陽離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差，以mmol/L表示，AG＞30mmol/L時(shí)，肯定有酸中毒；AG在20～30mmol/L時(shí)，酸中毒可能性很大；AG為17～19mmol/L，只有少數(shù)病例(29%)有酸中毒。Kaplan等[16]回顧性研究了一組血管損傷需手術(shù)治療的患者，最初的急診科測(cè)量的SIG數(shù)值在生存者死亡者之間存在明顯差異，并得出陰離子間隙是預(yù)測(cè)嚴(yán)重血管損傷死亡率的最強(qiáng)有力指標(biāo)。Kellum等[17]在一項(xiàng)針對(duì)需要重癥監(jiān)護(hù)的患者的大宗回顧性分析研究中，證實(shí)SIG大于2mmol/L是與死亡率獨(dú)立相關(guān)的代謝性酸中毒指標(biāo)。但最近有一項(xiàng)341例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，乳酸可以代替SIG來判斷衡量重癥患者的酸堿失衡[18]。

5.創(chuàng)傷評(píng)分

創(chuàng)傷評(píng)分作為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn)，已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。多年來，學(xué)者們根據(jù)現(xiàn)場急救、揀送、院內(nèi)救治工作決策、預(yù)測(cè)預(yù)后和創(chuàng)傷研究等不同需要建立了多種評(píng)分方案。修正的創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score，RTS)是較好的院前評(píng)分方案，RTS評(píng)分與救治過程和救治結(jié)局各指標(biāo)之間均存在顯著的相關(guān)性；RTS評(píng)分正常組傷員的救治結(jié)局顯著的優(yōu)于評(píng)分異常組傷員[19]。但RTS在胸部穿透傷創(chuàng)傷評(píng)分中預(yù)測(cè)生死結(jié)局的敏感性并不令人滿意[20]。在院內(nèi)評(píng)分方案中，以98版簡明損傷定級(jí)(AIS-98)為基礎(chǔ)的損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)應(yīng)用最廣。Champion等認(rèn)為不甚嚴(yán)重的多種損傷結(jié)合在一起時(shí)，其ISS值可比致命的頭部損傷更高[21]。針對(duì)ICU病員則是急性生理和既往健康狀況評(píng)定Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)應(yīng)用較廣，但I(xiàn)CU評(píng)分方案是針對(duì)ICU所有病人建立的，驗(yàn)證這些評(píng)分方案的預(yù)測(cè)效能也是用ICU病人資料來驗(yàn)證的。至于用目前的ICU評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)嚴(yán)重傷員的效能如何，至今仍為創(chuàng)傷和ICU醫(yī)師所關(guān)注。

6.研究展望

胸部創(chuàng)傷是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，創(chuàng)傷機(jī)制多種多樣，程度不同，嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)過十分兇險(xiǎn)，如未能及時(shí)治療，死亡率極高。目前，創(chuàng)傷評(píng)分已成為創(chuàng)傷工作者評(píng)價(jià)傷員傷情的“共同語言”。評(píng)分屬于預(yù)測(cè)科學(xué)范疇，而預(yù)測(cè)學(xué)是不可能100%準(zhǔn)確的，也存在著主觀因素干擾和客觀條件限制，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，便攜式現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x的廣泛應(yīng)用，將其納入傷情判斷，結(jié)合客觀早期的生化參數(shù)，創(chuàng)傷評(píng)分將會(huì)不斷得到完善，使其不僅保持簡捷實(shí)用的特點(diǎn)外更符合客觀實(shí)際，提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)作出診斷和治療。

[1]Freixinet J,Beltrin J,Rodriguez PM,et al.Indicators of Severity in Chest Trauma.Arch Bronconeumol,2008, 44(5):257-262.

[2]Dabrowski GP,Steinberg SM,Ferrara JJ,et al.A critical assessment of endpoints of shock resuscitation.Surg Clin North Am,2000,80(3):825-844.

[3]McKinley BA,Valdivia A,Moore FA.Goal-oriented shock resuscitation for major torso trauma:what are we learning?Curr Opin Crit Care,2003,9(4):292-299.

[4]林一丹, 楊曉妍, 石應(yīng)康.修正創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)分在急診軀干損傷救治中的應(yīng)用與改良.中國胸心血管外科臨床雜志, 2013,20(2):181-184.

[5]Cothren CC,Moore EE,Hedegaard HB,et al. Epidemiology of urban trauma deaths:a comprehensive reassessment 10 years later.World J Surg,2007,31(7):1507-1511.

[6]Milla Jousi,Janne Reitala1,Vesa Lund,et al.The role of pre-hospital blood gas analysis in trauma resuscitation.World Journal of Emergency Surgery,2010,5:10.

[7]Davis JW,Parks SN,Kaups KL,et al.Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications.J Trauma,1996,41(5):769-774.

[8]Davis JW,Kaups KL,Parks SN.Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock.J Trauma,1998,44(1):114-118.

[9]Randolph LC,Takacs M,Davis KA.Resuscitation in the pediatric trauma population:admission base deficit remains an important prognostic indicator.J Trauma,2002,53(5):838-842.

[10]Figge J,Rossing TH,Fencl V.The role of serum proteins in acid-base equilibria.J Lab Clin Med,1991,117(6):453-467.

[11]Broder G,Weil MH.Excess lactate:an index of reversibility of shock in human patients.Science,1964,143(3613):1457-1459.

[12]Vincent JL,Dufaye P,Berre J,et al.Serial lactate determinations during circulatory shock.Crit Care Med,1983,11(6):449-451.

[13]Abramson D,Scalea TM,Hitchcock R,et al.Lactate clearance and survival following injury.J Trauma,1993,35(4):584-588,discussion 588-589.

[14]Callaway DW,Shapiro NI,Donnino MW,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients.J Trauma,2009,66(4):1040-1044.

[15]Claridge JA,Crabtree TD,Pelletier SJ.Persistent occult hypoperfusion is associated with a significant increase in infection rate and mortality in major trauma patients.J Trauma,2000,48(1):8-14.

[16]Kaplan LJ,Kellum JA.Initial pH,base deficit,lactate,anion gap,strong ion difference,and strong ion gap predict outcome from major vascular injury.Crit Care Med,2004,32(5):1120-1124.

[17]Kellum JA,Kramer DJ,Pinsky MR.Strong ion gap: a methodology for exploring unexplained anions.J Crit Care,1995,10(2):51-55.

[18]Gunnerson KJ,Saul M,Kellum JA.Lactic versus nonlactic metabolic acidosis: outcomes in critically ill patients.Crit Care,2003,7(Suppl 2):S8.

[19]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).第1版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996,171-178.

[20]Moore EE,Mattox KL,Feliciano OV,et al.Trauma.2nd.Connecticut California:Appleton & Lange Norwalk, 1991,97.

[21]Champion HR,Sacco WJ,Copes WS,et al.A revision of the Trauma Score.J Trauma,1989,29(5):623-629.