張海旺 蘇美霞 于麗俠 陳曄鋒 狄楓 周宜慶 阮永春 馬建永 李明暉 何薇

氣管支氣管異物在臨床中較為常見，容易漏診。支氣管鏡是氣道異物診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是異物取出的首選方法。許多氣道異物通過異物鉗、異物籃等能取出，但有一些易碎、質(zhì)地硬、體積大的異物，摘取難度較大。經(jīng)支氣管鏡冷凍法在摘取難取性氣道異物方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年來本院應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡冷凍法摘取難取性氣道異物，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年8月至2016年11月在本院治療的成人難取性氣道異物患者9例，男6例，女3例；年齡 52～81（63.30±5.05）歲；有異物吸入史 7 例，無異物吸入史2例；病史最短13h，最長10d。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰，部分患者痰中帶血、氣促等。

1.2 儀器設(shè)備 電子支氣管鏡為日本Olympus-1T260型電子支氣管鏡。冷凍治療儀為德國愛爾博Erbokryo CA。

1.3 方法 患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血譜、胸部CT、心電圖等檢查。2%利多卡因霧化吸入麻醉30min左右。所有患者先通過支氣管鏡常規(guī)方法（異物鉗等）取異物10min以上，未成功取出異物或殘留部分異物，后改為經(jīng)支氣管鏡冷凍法。經(jīng)口進(jìn)支氣管鏡，見到異物后，將冷凍電極經(jīng)支氣管鏡活檢孔置入，冷凍探頭伸出支氣管鏡至少4mm（以免損傷支氣管鏡），探頭與異物表面中央密切接觸（避免與正常周圍組織碰觸），啟動(dòng)制冷10s左右見到探頭與異物接觸處有冰球生成并連成一體，繼續(xù)制冷，迅速將支氣管鏡、冷凍電極與異物一起拔出（異物在聲門口附近可停止制冷以免損傷正常組織）。

2 結(jié)果

經(jīng)支氣管鏡冷凍法均成功取出全部氣道異物，操作時(shí)間2～9（6±2）min。異物種類分別為蝦 7例，田螺殼 1例，玉米1例。異物位置分別為右主支氣管2例，右中間支氣管2例，右中葉支氣管1例，右下葉支氣管1例，左主支氣管2例，左上葉支氣管1例。取出氣道異物后，所有患者咳嗽、咳痰、氣促、痰血等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1周后復(fù)查胸部CT原有肺部炎癥吸收。支氣管鏡復(fù)查可見患者異物取出后支氣管腔通暢，未發(fā)現(xiàn)氣道軟化及氣道瘢痕現(xiàn)象，未有新發(fā)病灶。所有患者均未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中血氧飽和度多波動(dòng)在89%以上。未出現(xiàn)冷凍治療相關(guān)感染。

3 討論

冷凍法在支氣管鏡中應(yīng)用范圍較廣，包括治療低惡度氣道腫瘤、改善良惡性中央型氣道腫瘤阻塞程度、氣道異物取出、支氣管內(nèi)組織活檢和經(jīng)支氣管鏡肺活檢等[1]。近年來，經(jīng)支氣管鏡冷凍法取氣道異物在臨床中逐漸開展。冷凍法通過CO2等使探頭頂端的溫度達(dá)-80℃左右，使異物表面的水分凝固成結(jié)冰狀態(tài)，探頭與異物粘在一起，從而將異物與探頭一起取出。冷凍法不易受氣道異物形狀、大小、表面凹凸?fàn)顩r及是否易碎等因素影響，特別適用于氣道內(nèi)體積較大、形狀不規(guī)則、質(zhì)地硬或易碎的異物[2]。對(duì)于易碎或難以鉗夾的氣道異物，如蝦、藥丸、骨頭、牙齒等，只要稍能水合，冷凍法即可將其與探頭凝固成冰連在一起，將異物取出。黨焱等[2]對(duì)26例患者行可彎曲支氣管鏡摘取氣道異物（異物鉗常規(guī)方法），嘗試30～50min未取出異物，改用支氣管鏡冷凍法后均成功取出異物。

李時(shí)悅等[3]認(rèn)為冷凍法較易取出氣道中含水量高的異物，如黏液、血塊、水果等，但對(duì)含水量極低的異物如玻璃、金屬類異物，冷凍法無法取出。然而，F(xiàn)ruchte等[4]通過體外冷凍實(shí)驗(yàn)顯示，無機(jī)物含水量低，像玻璃、藥丸、牙套等能夠通過冷凍法取出，但是像釘子、硬幣、筆套等則不能通過冷凍法粘連取出；有機(jī)物含水量高，像豆子等少數(shù)有機(jī)物可以通過冷凍法粘連取出，但是像堅(jiān)果和杏仁等大多數(shù)有機(jī)物不能通過冷凍法取出。通過對(duì)氣道異物表面注入適量液體，使冷凍探頭與異物粘連在一起，可以取出以往認(rèn)為難以取出的含水量極低的氣道異物。目前經(jīng)支氣管鏡冷凍法摘取難取性氣道異物時(shí)有報(bào)道。程勝等[5]應(yīng)用可彎曲支氣管鏡冷凍法成功取出氣道內(nèi)玻璃異物。Rubio等[6]通過常規(guī)支氣管鏡方法（異物鉗、異物籃）未能取出氣道口香糖異物，改為冷凍法后成功取出。楊中傳等[7]甚至通過支氣管鏡冷凍法成功取出氣道內(nèi)活水蛭。

操作時(shí)，應(yīng)將冷凍探頭置于氣道異物表面的中央，避免接觸氣管支氣管黏膜組織。一旦冷凍探頭與異物粘連在一起，在退出冷凍電極和支氣管鏡時(shí)，應(yīng)確保冷凍探頭在氣道管腔中央，退出的速度宜快，避免與氣管支氣管黏膜組織接觸粘連。如果冷凍探頭與氣管支氣管周圍組織粘連在一起，則停止制冷，復(fù)溫松開周圍組織后，可再次嘗試?yán)鋬霎愇?。冷凍法取氣道異物時(shí)，經(jīng)口置入支氣管鏡，不僅可以避免異物損傷鼻腔或異物太大難以取出，而且可以避免冷凍探頭的冰球粘住鼻腔黏膜引起損傷。冷凍探頭進(jìn)入氣道后，要與支氣管鏡末端保持至少0.4cm的距離[8]。

本組患者難取性氣道異物中最多為蝦，這與本地區(qū)居民常常食用蝦，小蝦容易誤吸有關(guān)。蝦頭部具有鋒利的突出部，鉗取易碎，難以完全取出。蝦頭部冷凍法取出后，若有部分殘留，可予異物鉗協(xié)助取出。如果氣道異物被肉芽組織緊密包埋無法取出，可以先通過氬氣刀清除異物周圍肉芽組織，游離異物后再通過冷凍法取出[9]。冷凍法取異物花費(fèi)少，并發(fā)癥少，不易發(fā)生氣管、支氣管壁破裂。本組均未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)冷凍治療相關(guān)感染。術(shù)后氣管鏡復(fù)查時(shí)未發(fā)現(xiàn)氣道軟化及氣道瘢痕現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)于常規(guī)支氣管鏡技術(shù)難以取出的難取性氣道異物，冷凍法是一種快速、安全、有效的方法，值得在臨床中推廣。

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