鄒亞平 尤慧華

鼻出血是耳鼻咽喉科急癥之一，占耳鼻咽喉科門急診的33.2%[1]。而Little區(qū)出血又是鼻出血的最常見區(qū)域。筆者對2013年3月至2016年3月本院耳鼻咽喉頭頸外科門急診收治的81例Little區(qū)鼻出血患者采用鉻酸燒灼止血，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均經(jīng)臨床檢查明確診斷為Little區(qū)鼻出血，均為單側(cè)出血，嚴(yán)格排除昏迷不能配合、生命體征不平穩(wěn)及懼痛極度不合作的患者，其中男50例，女31例；年齡9～72歲，平均32.4歲；左側(cè)出血43例，右側(cè)出血38例；處于活躍性出血期（噴射、搏動、泉涌）45例，出血間歇期（粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛呈“火山口”樣）36例；伴高血壓病20例，肺、心臟疾病7例，糖尿病5例，鼻中隔偏曲13例，近期（半個月內(nèi)）因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療5例。

1.2 方法 患者取坐位，對于活躍性出血期患者，首先快速清除鼻腔內(nèi)的血凝塊，用麻黃堿棉片壓迫收縮出血點(diǎn)，待出血停止，轉(zhuǎn)為出血間隙期，再用麻黃堿地卡因棉片充分收縮麻醉出血點(diǎn)周圍黏膜5min，交替3次后用鉻酸（上海埃彼化學(xué)試劑有限公司）燒灼出血點(diǎn)周圍黏膜至無活動性出血。伴高血壓等疾病的患者予相應(yīng)內(nèi)科治療，囑患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打噴嚏、便秘。門診隨診3個月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：鼻出血停止，出血部位黏膜愈合，治療后3個月鼻腔原出血部位未再出血；無效：鼻出血癥狀未見改善。

1.4 結(jié)果 本組患者均順利止血，出血點(diǎn)收縮時間15～18min，即刻封閉止血時間5～7s。1次治愈78例，治愈率96.3%；治療后3d內(nèi)再出血3例，2次治愈率3.7%；治療總有效率100.0%。3例患者再出血原因：2例患者近期（半個月內(nèi)）曾因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療，此次就診時出血點(diǎn)周圍黏膜嚴(yán)重糜爛，鉻酸燒灼治療后48h內(nèi)創(chuàng)面再次糜爛出血；1例患者因術(shù)后24h用力擤鼻涕導(dǎo)致創(chuàng)面痂皮過早脫落，再次破裂出血。本組患者治療中均有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等輕微癥狀，治療后無頭痛、鼻脹、煩躁等不適，經(jīng)鼻呼吸輕松，不影響正常飲食、睡眠。燒灼表面初為黃色，后變?yōu)榘咨?～10d左右痂皮完全脫落，門診隨診3個月，見原出血部位黏膜血運(yùn)良好，未見黏膜糜爛、肉芽增生或粘連，無鼻腔感染、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

2 討論

鼻出血可發(fā)生于鼻腔任何部位，Little區(qū)出血約占鼻出血的40%～52%[3]，故稱其為易出血區(qū)，它是由篩前-篩后動脈的中隔支和蝶腭動脈的鼻腭動脈在鼻中隔的前下部與上唇動脈中隔支及腭大動脈吻合在黏膜下構(gòu)成的網(wǎng)狀動脈叢[4]。Little區(qū)出血的特點(diǎn)是患者發(fā)病年齡早，易反復(fù)發(fā)作，出血間隙期前鼻鏡檢查多可見該處粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛，呈“火山口”樣血管斷端；既往多采用填塞法治療，創(chuàng)傷大，患者痛苦也大[5]。近年來，Little區(qū)鼻出血多在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用物理效應(yīng)（微波、射頻、電凝、低溫等離子等）止血，但這些物理手段的能量輸出對組織具有穿透性損傷[6]，且大多需進(jìn)入手術(shù)室借助一定的設(shè)備進(jìn)行，耗費(fèi)也相應(yīng)增多。

鉻酸燒灼是門急診處理Little區(qū)鼻出血簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的止血方法。鉻酸是蛋白凝固劑，可吸收炎癥組織水分，引起細(xì)胞脫水造成蛋白凝固，形成不溶性酸性蛋白，止血時利用其蛋白凝固作用，使Little區(qū)破裂的小血管封閉，達(dá)到止血目的。操作時用自制的直徑0.7mm銅絲在酒精燈上燒紅，插入鉻酸結(jié)晶，形成1.5mm左右的鉻酸珠，放涼后，前鼻鏡下燒灼出血點(diǎn)周圍黏膜及出血點(diǎn)，至黏膜變成黃色，吸引器輕觸無出血，觀察5～10min仍無出血后燒灼面均勻涂抹紅霉素眼膏保護(hù)。止血結(jié)束后患者無需住院或留觀。

筆者總結(jié)操作時需注意以下事項(xiàng)：（1）鉻酸在活動性出血患者中的止血效果不好，且易隨流淌的血液腐蝕周圍正常組織，故對于活躍性出血期患者，務(wù)必徹底收縮止血，待轉(zhuǎn)為出血間隙期后再行燒灼治療。（2）對于雙側(cè)Little區(qū)鼻出血的患者，尤其是兒童，切忌不可同時行雙側(cè)對稱性鉻酸燒灼止血，因鼻中隔軟骨較薄，雙側(cè)同時對稱燒灼極易導(dǎo)致中隔穿孔[7]。（3）對于粗大的血管，應(yīng)先于血管周圍呈環(huán)形燒灼，以刺激該血管收縮，減少血流量，最后再燒灼血管斷端，使其封閉止血。因直接燒灼血管斷端，有進(jìn)一步擴(kuò)大血管破損面，引起更嚴(yán)重出血的風(fēng)險[8]。（4）因鉻酸止血過程中有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等不適，故需提前向患者解釋，取得配合，必要時囑家屬固定患者頭部，以防燒灼時患者轉(zhuǎn)動而止血失敗，對于極度不配合的青少年兒童，不建議強(qiáng)行固定后燒灼止血，因此種情況下不但止血成功率降低，而且極易導(dǎo)致周圍正常組織損傷，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

但是，對于鉻酸燒灼止血反復(fù)治療無效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，排除全身性疾病，同時需進(jìn)一步采取其他有效的止血措施，以免延誤病情。本文資料源于本科門急診Little區(qū)鼻出血患者的臨床資料，樣本量相對小，故不能全面反映其臨床特征，有待積累更多的樣本，設(shè)計(jì)更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯?，以支持鉻酸燒灼治療Little區(qū)鼻出血的效果。

[1]于閱盡,賈秀華,譚駿.鼻出血住院患者的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):80-81.

[2]方瑜,李勇.鼻內(nèi)鏡下生物膠點(diǎn)狀粘貼治療自發(fā)性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(8):617-619.

[3]田數(shù)越.微波治療鼻腔Little氏區(qū)反復(fù)出血110例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2006,20(3):280-280.

[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:38-39.

[5]江剛.鼻出血的微波治療68例臨床分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,21(11):821-821.

[6]劉軍,馬嵩,謝為民.鼻內(nèi)鏡下老年人頑固性鼻出血的微創(chuàng)治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2009,17(2):92-94.

[7]周錦榮,湯曉紅.兒童Little氏區(qū)鼻出血的三種物理治療方法比較[J].中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(7):420-420.

[8]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.