鄒亞平 尤慧華
鼻出血是耳鼻咽喉科急癥之一,占耳鼻咽喉科門(mén)急診的33.2%[1]。而Little區(qū)出血又是鼻出血的最常見(jiàn)區(qū)域。筆者對(duì)2013年3月至2016年3月本院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)急診收治的81例Little區(qū)鼻出血患者采用鉻酸燒灼止血,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組患者均經(jīng)臨床檢查明確診斷為L(zhǎng)ittle區(qū)鼻出血,均為單側(cè)出血,嚴(yán)格排除昏迷不能配合、生命體征不平穩(wěn)及懼痛極度不合作的患者,其中男50例,女31例;年齡9~72歲,平均32.4歲;左側(cè)出血43例,右側(cè)出血38例;處于活躍性出血期(噴射、搏動(dòng)、泉涌)45例,出血間歇期(粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛呈“火山口”樣)36例;伴高血壓病20例,肺、心臟疾病7例,糖尿病5例,鼻中隔偏曲13例,近期(半個(gè)月內(nèi))因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療5例。
1.2 方法 患者取坐位,對(duì)于活躍性出血期患者,首先快速清除鼻腔內(nèi)的血凝塊,用麻黃堿棉片壓迫收縮出血點(diǎn),待出血停止,轉(zhuǎn)為出血間隙期,再用麻黃堿地卡因棉片充分收縮麻醉出血點(diǎn)周?chē)つ?min,交替3次后用鉻酸(上海埃彼化學(xué)試劑有限公司)燒灼出血點(diǎn)周?chē)つぶ翢o(wú)活動(dòng)性出血。伴高血壓等疾病的患者予相應(yīng)內(nèi)科治療,囑患者避免用力倒吸或擤鼻,避免咳嗽、打噴嚏、便秘。門(mén)診隨診3個(gè)月。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈:鼻出血停止,出血部位黏膜愈合,治療后3個(gè)月鼻腔原出血部位未再出血;無(wú)效:鼻出血癥狀未見(jiàn)改善。
1.4 結(jié)果 本組患者均順利止血,出血點(diǎn)收縮時(shí)間15~18min,即刻封閉止血時(shí)間5~7s。1次治愈78例,治愈率96.3%;治療后3d內(nèi)再出血3例,2次治愈率3.7%;治療總有效率100.0%。3例患者再出血原因:2例患者近期(半個(gè)月內(nèi))曾因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療,此次就診時(shí)出血點(diǎn)周?chē)つ?yán)重糜爛,鉻酸燒灼治療后48h內(nèi)創(chuàng)面再次糜爛出血;1例患者因術(shù)后24h用力擤鼻涕導(dǎo)致創(chuàng)面痂皮過(guò)早脫落,再次破裂出血。本組患者治療中均有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等輕微癥狀,治療后無(wú)頭痛、鼻脹、煩躁等不適,經(jīng)鼻呼吸輕松,不影響正常飲食、睡眠。燒灼表面初為黃色,后變?yōu)榘咨?~10d左右痂皮完全脫落,門(mén)診隨診3個(gè)月,見(jiàn)原出血部位黏膜血運(yùn)良好,未見(jiàn)黏膜糜爛、肉芽增生或粘連,無(wú)鼻腔感染、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。
鼻出血可發(fā)生于鼻腔任何部位,Little區(qū)出血約占鼻出血的40%~52%[3],故稱(chēng)其為易出血區(qū),它是由篩前-篩后動(dòng)脈的中隔支和蝶腭動(dòng)脈的鼻腭動(dòng)脈在鼻中隔的前下部與上唇動(dòng)脈中隔支及腭大動(dòng)脈吻合在黏膜下構(gòu)成的網(wǎng)狀動(dòng)脈叢[4]。Little區(qū)出血的特點(diǎn)是患者發(fā)病年齡早,易反復(fù)發(fā)作,出血間隙期前鼻鏡檢查多可見(jiàn)該處粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛,呈“火山口”樣血管斷端;既往多采用填塞法治療,創(chuàng)傷大,患者痛苦也大[5]。近年來(lái),Little區(qū)鼻出血多在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用物理效應(yīng)(微波、射頻、電凝、低溫等離子等)止血,但這些物理手段的能量輸出對(duì)組織具有穿透性損傷[6],且大多需進(jìn)入手術(shù)室借助一定的設(shè)備進(jìn)行,耗費(fèi)也相應(yīng)增多。
鉻酸燒灼是門(mén)急診處理Little區(qū)鼻出血簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的止血方法。鉻酸是蛋白凝固劑,可吸收炎癥組織水分,引起細(xì)胞脫水造成蛋白凝固,形成不溶性酸性蛋白,止血時(shí)利用其蛋白凝固作用,使Little區(qū)破裂的小血管封閉,達(dá)到止血目的。操作時(shí)用自制的直徑0.7mm銅絲在酒精燈上燒紅,插入鉻酸結(jié)晶,形成1.5mm左右的鉻酸珠,放涼后,前鼻鏡下燒灼出血點(diǎn)周?chē)つぜ俺鲅c(diǎn),至黏膜變成黃色,吸引器輕觸無(wú)出血,觀察5~10min仍無(wú)出血后燒灼面均勻涂抹紅霉素眼膏保護(hù)。止血結(jié)束后患者無(wú)需住院或留觀。
筆者總結(jié)操作時(shí)需注意以下事項(xiàng):(1)鉻酸在活動(dòng)性出血患者中的止血效果不好,且易隨流淌的血液腐蝕周?chē)=M織,故對(duì)于活躍性出血期患者,務(wù)必徹底收縮止血,待轉(zhuǎn)為出血間隙期后再行燒灼治療。(2)對(duì)于雙側(cè)Little區(qū)鼻出血的患者,尤其是兒童,切忌不可同時(shí)行雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性鉻酸燒灼止血,因鼻中隔軟骨較薄,雙側(cè)同時(shí)對(duì)稱(chēng)燒灼極易導(dǎo)致中隔穿孔[7]。(3)對(duì)于粗大的血管,應(yīng)先于血管周?chē)虱h(huán)形燒灼,以刺激該血管收縮,減少血流量,最后再燒灼血管斷端,使其封閉止血。因直接燒灼血管斷端,有進(jìn)一步擴(kuò)大血管破損面,引起更嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。(4)因鉻酸止血過(guò)程中有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等不適,故需提前向患者解釋?zhuān)〉门浜希匾獣r(shí)囑家屬固定患者頭部,以防燒灼時(shí)患者轉(zhuǎn)動(dòng)而止血失敗,對(duì)于極度不配合的青少年兒童,不建議強(qiáng)行固定后燒灼止血,因此種情況下不但止血成功率降低,而且極易導(dǎo)致周?chē)=M織損傷,引發(fā)醫(yī)療糾紛。
但是,對(duì)于鉻酸燒灼止血反復(fù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者,應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查,排除全身性疾病,同時(shí)需進(jìn)一步采取其他有效的止血措施,以免延誤病情。本文資料源于本科門(mén)急診Little區(qū)鼻出血患者的臨床資料,樣本量相對(duì)小,故不能全面反映其臨床特征,有待積累更多的樣本,設(shè)計(jì)更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯?,以支持鉻酸燒灼治療Little區(qū)鼻出血的效果。
[1]于閱盡,賈秀華,譚駿.鼻出血住院患者的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):80-81.
[2]方瑜,李勇.鼻內(nèi)鏡下生物膠點(diǎn)狀粘貼治療自發(fā)性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(8):617-619.
[3]田數(shù)越.微波治療鼻腔Little氏區(qū)反復(fù)出血110例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2006,20(3):280-280.
[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:38-39.
[5]江剛.鼻出血的微波治療68例臨床分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,21(11):821-821.
[6]劉軍,馬嵩,謝為民.鼻內(nèi)鏡下老年人頑固性鼻出血的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2009,17(2):92-94.
[7]周錦榮,湯曉紅.兒童Little氏區(qū)鼻出血的三種物理治療方法比較[J].中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(7):420-420.
[8]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.