鄒亞平 尤慧華

鼻出血是耳鼻咽喉科急癥之一，占耳鼻咽喉科門(mén)急診的33.2%[1]。而Little區(qū)出血又是鼻出血的最常見(jiàn)區(qū)域。筆者對(duì)2013年3月至2016年3月本院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)急診收治的81例Little區(qū)鼻出血患者采用鉻酸燒灼止血，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均經(jīng)臨床檢查明確診斷為L(zhǎng)ittle區(qū)鼻出血，均為單側(cè)出血，嚴(yán)格排除昏迷不能配合、生命體征不平穩(wěn)及懼痛極度不合作的患者，其中男50例，女31例；年齡9～72歲，平均32.4歲；左側(cè)出血43例，右側(cè)出血38例；處于活躍性出血期（噴射、搏動(dòng)、泉涌）45例，出血間歇期（粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛呈“火山口”樣）36例；伴高血壓病20例，肺、心臟疾病7例，糖尿病5例，鼻中隔偏曲13例，近期（半個(gè)月內(nèi)）因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療5例。

1.2 方法 患者取坐位，對(duì)于活躍性出血期患者，首先快速清除鼻腔內(nèi)的血凝塊，用麻黃堿棉片壓迫收縮出血點(diǎn)，待出血停止，轉(zhuǎn)為出血間隙期，再用麻黃堿地卡因棉片充分收縮麻醉出血點(diǎn)周?chē)つ?min，交替3次后用鉻酸（上海埃彼化學(xué)試劑有限公司）燒灼出血點(diǎn)周?chē)つぶ翢o(wú)活動(dòng)性出血。伴高血壓等疾病的患者予相應(yīng)內(nèi)科治療，囑患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打噴嚏、便秘。門(mén)診隨診3個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：鼻出血停止，出血部位黏膜愈合，治療后3個(gè)月鼻腔原出血部位未再出血；無(wú)效：鼻出血癥狀未見(jiàn)改善。

1.4 結(jié)果 本組患者均順利止血，出血點(diǎn)收縮時(shí)間15～18min，即刻封閉止血時(shí)間5～7s。1次治愈78例，治愈率96.3%；治療后3d內(nèi)再出血3例，2次治愈率3.7%；治療總有效率100.0%。3例患者再出血原因：2例患者近期（半個(gè)月內(nèi)）曾因同側(cè)鼻出血行填塞等止血治療，此次就診時(shí)出血點(diǎn)周?chē)つ?yán)重糜爛，鉻酸燒灼治療后48h內(nèi)創(chuàng)面再次糜爛出血；1例患者因術(shù)后24h用力擤鼻涕導(dǎo)致創(chuàng)面痂皮過(guò)早脫落，再次破裂出血。本組患者治療中均有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等輕微癥狀，治療后無(wú)頭痛、鼻脹、煩躁等不適，經(jīng)鼻呼吸輕松，不影響正常飲食、睡眠。燒灼表面初為黃色，后變?yōu)榘咨?～10d左右痂皮完全脫落，門(mén)診隨診3個(gè)月，見(jiàn)原出血部位黏膜血運(yùn)良好，未見(jiàn)黏膜糜爛、肉芽增生或粘連，無(wú)鼻腔感染、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

2 討論

鼻出血可發(fā)生于鼻腔任何部位，Little區(qū)出血約占鼻出血的40%～52%[3]，故稱(chēng)其為易出血區(qū)，它是由篩前-篩后動(dòng)脈的中隔支和蝶腭動(dòng)脈的鼻腭動(dòng)脈在鼻中隔的前下部與上唇動(dòng)脈中隔支及腭大動(dòng)脈吻合在黏膜下構(gòu)成的網(wǎng)狀動(dòng)脈叢[4]。Little區(qū)出血的特點(diǎn)是患者發(fā)病年齡早，易反復(fù)發(fā)作，出血間隙期前鼻鏡檢查多可見(jiàn)該處粟粒狀紅色突起或黏膜輕度潰瘍糜爛，呈“火山口”樣血管斷端；既往多采用填塞法治療，創(chuàng)傷大，患者痛苦也大[5]。近年來(lái)，Little區(qū)鼻出血多在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用物理效應(yīng)（微波、射頻、電凝、低溫等離子等）止血，但這些物理手段的能量輸出對(duì)組織具有穿透性損傷[6]，且大多需進(jìn)入手術(shù)室借助一定的設(shè)備進(jìn)行，耗費(fèi)也相應(yīng)增多。

鉻酸燒灼是門(mén)急診處理Little區(qū)鼻出血簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的止血方法。鉻酸是蛋白凝固劑，可吸收炎癥組織水分，引起細(xì)胞脫水造成蛋白凝固，形成不溶性酸性蛋白，止血時(shí)利用其蛋白凝固作用，使Little區(qū)破裂的小血管封閉，達(dá)到止血目的。操作時(shí)用自制的直徑0.7mm銅絲在酒精燈上燒紅，插入鉻酸結(jié)晶，形成1.5mm左右的鉻酸珠，放涼后，前鼻鏡下燒灼出血點(diǎn)周?chē)つぜ俺鲅c(diǎn)，至黏膜變成黃色，吸引器輕觸無(wú)出血，觀察5～10min仍無(wú)出血后燒灼面均勻涂抹紅霉素眼膏保護(hù)。止血結(jié)束后患者無(wú)需住院或留觀。

筆者總結(jié)操作時(shí)需注意以下事項(xiàng)：（1）鉻酸在活動(dòng)性出血患者中的止血效果不好，且易隨流淌的血液腐蝕周?chē)＝M織，故對(duì)于活躍性出血期患者，務(wù)必徹底收縮止血，待轉(zhuǎn)為出血間隙期后再行燒灼治療。（2）對(duì)于雙側(cè)Little區(qū)鼻出血的患者，尤其是兒童，切忌不可同時(shí)行雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性鉻酸燒灼止血，因鼻中隔軟骨較薄，雙側(cè)同時(shí)對(duì)稱(chēng)燒灼極易導(dǎo)致中隔穿孔[7]。（3）對(duì)于粗大的血管，應(yīng)先于血管周?chē)虱h(huán)形燒灼，以刺激該血管收縮，減少血流量，最后再燒灼血管斷端，使其封閉止血。因直接燒灼血管斷端，有進(jìn)一步擴(kuò)大血管破損面，引起更嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。（4）因鉻酸止血過(guò)程中有鼻腔燒灼感、刺痛、溢淚等不適，故需提前向患者解釋?zhuān)〉门浜希匾獣r(shí)囑家屬固定患者頭部，以防燒灼時(shí)患者轉(zhuǎn)動(dòng)而止血失敗，對(duì)于極度不配合的青少年兒童，不建議強(qiáng)行固定后燒灼止血，因此種情況下不但止血成功率降低，而且極易導(dǎo)致周?chē)＝M織損傷，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

但是，對(duì)于鉻酸燒灼止血反復(fù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，排除全身性疾病，同時(shí)需進(jìn)一步采取其他有效的止血措施，以免延誤病情。本文資料源于本科門(mén)急診Little區(qū)鼻出血患者的臨床資料，樣本量相對(duì)小，故不能全面反映其臨床特征，有待積累更多的樣本，設(shè)計(jì)更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯?，以支持鉻酸燒灼治療Little區(qū)鼻出血的效果。

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