羅茂華

（自貢市第一人民醫(yī)院呼吸科 四川 自貢 643000）

支氣管結(jié)核也稱為EBTB，是一種常見于支氣管的黏膜，氣管、黏膜下層、外膜、平滑肌、軟骨的結(jié)核病。EBTB為特殊臨床類型的肺外結(jié)核病，同時是一種下呼吸道結(jié)核，主要危害是肺不張、氣道狹窄、閉塞與軟化引起的肺通氣功能障礙[1]。有報道，約有10%～40%的活動性肺結(jié)核患者并發(fā)EBTB，如EBTB沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，有很大部分會造成氣道狹窄，甚至閉塞，造成肺毀損，使患者肺通氣功能下降，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰多，活動后呼吸困難，極大地影響患者的生活質(zhì)量。我院自2014年1月—2016年12月，共完成了17例EBTB后氣道狹窄病人的鏡下介入治療，術(shù)后肺通氣功能明顯改善，臨床癥狀消失或緩解，取得了良好的治療效果，提高了病人的生存及生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2014年01 月—2016年12月，我院共收治EBTB后氣道狹窄患者17例，17例患者都有咳嗽、咳痰及不同程度的氣促，肺通氣功能不同程度的受損，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道狹窄。其中男2例，女15例，年齡15～56歲，平均年齡31歲。其中主氣管狹窄合并右主支氣管狹窄2例，左主支氣管狹窄7例，右主支氣管狹窄5例，中間支氣管狹窄3例。

1.2 治療方法

本組均在靜脈輔助麻醉下行支氣管鏡介入治療。術(shù)前以2%利多卡因10ml行霧化吸入，咳嗽較劇烈者，術(shù)前舌下含化可待因片1片，然后靜脈推注芬太尼+咪達(dá)唑侖，其用量根據(jù)年齡、體重及一般情況調(diào)整，待患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)時行鏡下治療。包括球囊擴(kuò)張術(shù)、冷凍術(shù)、支架置入術(shù)、針狀刀瘢痕切開術(shù)及局部給藥。17例患者最主要的治療方式是球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍術(shù)及局部選擇給藥，其中有1例行了氣管支架植入術(shù)，有10例行了瘢痕松解術(shù)。本組患者每次手術(shù)時間為35～50min，手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后送回病房。治療次數(shù)3～6次，平均治療次數(shù)4次。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前和最后一次鏡下治療后，對狹窄段氣管直徑、氣促評分進(jìn)行評估，并進(jìn)行肺通氣功能檢測。氣道狹窄再通的療效分為：（1）顯效：狹窄改善達(dá)70～90%，肺功能恢復(fù)正常；（2）有效：狹窄改善達(dá)50%以上，肺功能大致正常，患者主觀癥狀改善；（3）輕度有效：狹窄改善不足50%，肺功能輕度受損；（4）無效：臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)[2]。在臨床上缺乏客觀和主觀改善的證據(jù)[2]。根據(jù)美國胸協(xié)會氣促評分標(biāo)準(zhǔn)對于EBTB患者進(jìn)行氣促癥狀評分，其中正常為0級，快步行走的情況下發(fā)生氣促為1級，平常步行的情況下氣促為2級，平常步行時由于氣促無法步行為3級，輕微活動時發(fā)生氣促為4級[3]。

2.結(jié)果

2.1 氣道狹窄再通的臨床療效

本組17例，顯效11例，占64.7%，有效5例，占29.4%，輕度有效患者1例，占5.9%。本組未出現(xiàn)無效病例。

2.2 本組EBTB患者的氣促評分

本組10例患者術(shù)前與治療后的氣促評分分別為（2.1+0.5)分、（0.9+0.6）分，治療前后氣促評分對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05)。

3.護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 氣道狹窄的患者多有咳嗽、咳痰，活動后氣促等表現(xiàn)，加之需多次的鏡下治療，每次治療有一定的痛苦，費(fèi)用相對較高，患者往往存在悲觀、恐懼、自卑等心理。入院后責(zé)任護(hù)士即用通俗易懂的語言向患者及家屬講解該病的相關(guān)知識，講解鏡下治療是該病的治療關(guān)鍵，鼓勵患者積極配合治療，說明該病的治療效果是顯著的，并安排同類患者相互交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 氣道準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者術(shù)前4h禁食禁飲，以避免術(shù)中及術(shù)后嘔吐致窒息。術(shù)前15～20min以2%利多卡因10ml行霧化吸入，局部麻醉效果療效好，副作用小[4-5]，其目的是大大減少插鏡時的不適。護(hù)士要示范正確的方法，特別是女性患者要更多講解。本組患者中，男性患者普遍霧化效果好，這與男性患者長期吸煙，霧化時能正確將麻藥吸入氣道有關(guān)。

3.1.3 用物及藥物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好粗細(xì)適宜的消毒電子支氣管鏡，其器械孔道要能順利通過球囊擴(kuò)張管，準(zhǔn)備好各種附件：不同型號的球囊擴(kuò)張管、注藥導(dǎo)管、針狀刀，檢查冷凍儀及電切設(shè)備的工作狀態(tài)有無異常；準(zhǔn)備足夠的抗結(jié)核藥和麻醉藥；床旁準(zhǔn)備搶救的用物及藥物[6]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 指導(dǎo)患者頭部后仰，取仰臥位，將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，使用一次性口罩或者消毒紗布遮住眼睛，避免藥物和痰液濺入引起刺激，告知患者維持頭部位置，不能隨意亂動。操作時不要講話，如有不適以手勢提醒醫(yī)護(hù)人員，并將口中分泌物吐出，護(hù)士及時擦凈口鼻周圍污物，當(dāng)鏡子進(jìn)入氣管后，從器械孔道注入2%利多卡因5ml，當(dāng)鏡子到達(dá)隆突處，再注入2%利多卡因5ml[7]。

3.2.2 高壓球囊擴(kuò)張治療的配合 （1）檢查球囊及導(dǎo)管，連接高壓槍泵，并向球囊注氣加壓，觀察球囊及各連接有無漏氣。（2）將選擇好的球囊導(dǎo)管經(jīng)潤滑后從支氣管鏡器械孔道插入送至狹窄段氣管或支氣管，確定球囊導(dǎo)管上球囊遠(yuǎn)近兩端的位置正好位于狹窄段兩端，開始用槍泵向球囊注氣，擴(kuò)張時注意壓力選擇，可選擇3～5個大氣壓，通常由低到高，密切觀察患者反應(yīng)及精確計算擴(kuò)張時間[8]。在第一次擴(kuò)張后根據(jù)狹窄部位的直徑，確定無明顯出血后，可反復(fù)沖填球囊3～4次，逐漸延長擴(kuò)張時間，若球囊放氣后氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時成功。值得注意的時，有時一次擴(kuò)張都有可能取得良好的效果，但在下一次治療時，會發(fā)現(xiàn)增大的氣管又有回縮現(xiàn)象，故需要多次的治療和復(fù)查。在球囊擴(kuò)張治療過程中，其優(yōu)勢在于治療后狹窄段延長不明顯，若狹窄復(fù)發(fā)則再狹窄程度低于電凝治療的效果，能夠良好維持氣道復(fù)張的臨床療效。操作時不要引起過度的氣道撕裂傷，過深過長的撕裂仍會引起過度的瘢痕增生導(dǎo)致再狹窄的加重，因此對于瘢痕形成時間較長、任性很強(qiáng)的瘢痕，可采用針形電刀進(jìn)行切割的方法對瘢痕進(jìn)行松解，再擴(kuò)張及局部用抗瘢痕藥，效果更好[9-10]。

3.2.3支架植入及針狀刀瘢痕切開的配合 氣管支架植入的患者，最好在全麻下進(jìn)行，置入后，經(jīng)常檢查支架的位置，并進(jìn)行調(diào)整，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，為了能順利吸出痰液并觀察遠(yuǎn)端支氣管的情況，術(shù)中可能要更換不同型號的消毒鏡 ，護(hù)士要提前做好準(zhǔn)備。針狀刀電切時，要暫停吸氧，協(xié)助醫(yī)生找好正確的切開位置，并及時調(diào)整針頭的位置，避免針頭損傷支氣管和內(nèi)鏡[11]。

3.2.4 病情觀察 整個操作過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密的觀察患者神志、面色等變化，觀察有無煩躁、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)。對患者SPO2和生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，在發(fā)現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)生，并配合醫(yī)生對患者積極的搶救。

3.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及處置 在鏡下治療和支氣管鏡檢查過程中，都是通過侵入方式對患者的疾病進(jìn)行檢查和治療，但是部分患者解剖變異，或者受到麻醉、疾病因素的影響，術(shù)中容易出現(xiàn)出血、麻醉意外、心肺意外等并發(fā)癥。因此需要采取以下措施進(jìn)行預(yù)防和處理：

（1）心肺意外的預(yù)防及處置：術(shù)前常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，暫停手術(shù)。術(shù)前監(jiān)測生命體征及SPO2，血壓過高及SPO2過低，均停止手術(shù)。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和SPO2監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常，積極處理。本組6例患者術(shù)中發(fā)生竇性心動過速，同時3例患者口唇發(fā)紺，SPO2低于85%，暫停操作，增加氧流量，很快得到恢復(fù)。

（2）麻醉意外的預(yù)防及處置：根據(jù)患者的年齡、體重及一般情況嚴(yán)格掌握藥物劑量，推藥時及推藥后均有醫(yī)生床旁監(jiān)護(hù)，床旁備齊急救的藥物和器械，如呼吸興奮劑、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸氣囊等。如發(fā)生意外，協(xié)助醫(yī)生積極搶救。本組有5例出現(xiàn)打鼾，SPO2下降低于90%，給予仰額抬頜、增加氧流量后，SPO2很快恢復(fù)正常。

（3）出血的預(yù)防及處置：術(shù)前常規(guī)凝血檢查發(fā)現(xiàn)異常病例則暫停手術(shù)。若少量出血則在局部噴灑腎上腺素溶液或冰鹽水。幫助大出血的患者將氣管內(nèi)積血吸除，維持視野清晰和氣道通暢，在局部使用凝血酶和腎上腺素可發(fā)揮良好的效果[6]。拔鏡后改為患側(cè)臥位，對患者全身使用止血藥，急診合血，特殊情況下輸血治療。給予患者一定的安慰，對其生命體征、面色、SPO2和末梢循環(huán)進(jìn)行觀察。本組一例患者在術(shù)中發(fā)生中等量出血，積極搶救后正常治愈出院。

3.3 術(shù)后指導(dǎo)

靜脈輔助麻醉后，患者會出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等不適癥狀，鼓勵其多休息，不能劇烈活動，也不能干集中精力的駕駛等工作。指導(dǎo)患者在術(shù)前利多卡因霧化吸入，術(shù)中幫助其利多卡因局部噴灑，降低咽部保護(hù)反射，防止進(jìn)食時誤吸。在術(shù)畢2h內(nèi)，讓患者常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)食前飲少量的溫開水，若無嗆咳等不適則予以進(jìn)食。

4.討論和分析

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)及本組缺陷

術(shù)前健康宣教非常重要，責(zé)任護(hù)士在醫(yī)生開出檢查申請后，就應(yīng)向患者交代檢查前注意事項(xiàng)，如禁食禁飲時間，囑咐病人準(zhǔn)備好CT片，特備是外院檢查CT的患者，病人預(yù)約時，氣管鏡室護(hù)士更應(yīng)詳細(xì)介紹，并合理安排檢查次序，對有糖尿病的病人，檢查可以安排在前面，避免病人禁食禁飲太久。本組因?yàn)闆]有有效進(jìn)行術(shù)前宣教導(dǎo)致手術(shù)延期的有2例。鏡下治療的時間一般較長，選擇的都是治療鏡，故最好經(jīng)口進(jìn)鏡[12]。

4.2 術(shù)中配合注意事項(xiàng)及不足

術(shù)中注藥時，量不宜太大，速度不宜過快，以免刺激病人咳嗽，增加操作時間和難度。球囊擴(kuò)張時，密切觀察病人的反應(yīng)，特別是主支氣管行擴(kuò)張時，每次擴(kuò)張的時間不宜＞15秒，行氣道支架植入者，術(shù)前要先行氣管鏡檢查和胸部CT及氣道三維重建，術(shù)后注意觀察呼吸、氧飽和度，協(xié)助病人及時咳出痰液。本組唯一一例氣管支架植入者，術(shù)后發(fā)生了機(jī)械性痰液堵塞，經(jīng)支氣管鏡鏡下吸痰后，避免了窒息的發(fā)生。行冷凍者，時間不宜過久，注意冷凍儀壓力的選擇。

4.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

行鏡下治療的患者，霧化吸入時可以加1支可比特，可以減少呼吸道分泌物及術(shù)中咳嗽；術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，最好使用留置針，術(shù)中保留并維持靜脈通道，本組患者有的因?yàn)樾g(shù)中未保留通道，術(shù)中追加藥物或發(fā)生特殊情況需全身用藥時，才現(xiàn)扎針，影響了操作時間和搶救時間；行氣道支架植入者，最好在全麻下進(jìn)行，可以減少病人的反應(yīng)，使操作能順利進(jìn)行，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、氧飽和度，指導(dǎo)病人咳嗽、排痰，必要時人工吸痰，本組唯一一例氣管支架植入者，術(shù)后發(fā)生了機(jī)械性痰液堵塞，經(jīng)支氣管鏡鏡下吸痰后，避免了窒息的發(fā)生；肺結(jié)核患者，必須常規(guī)行支氣管鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和診治支氣管結(jié)核，本組顯效的患者，都是瘢痕形成早期的患者；本組患者在高壓球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，都進(jìn)行了冷凍治療+局部給藥治療（抗結(jié)核藥+皮質(zhì)激素或皮質(zhì)激素），提高了病變組織局部的藥物濃度，減輕了組織水腫，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，減少了肉芽組織的增生及纖維瘢痕的形成，所以效果較好；另外，對于瘢痕形成時間較長者，應(yīng)用針形電刀松解瘢痕后再給予球囊擴(kuò)張，效果更好。患者要定期復(fù)查肺功能和氣管鏡，以便了解氣道狹窄的改善情況和肺功能恢復(fù)情況。

綜上所述，采用合理、有效的支氣管鏡介入治療，可以大大提高EBTB后氣道狹窄的治療效果，明顯改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)肺通氣功能，提高患者的生活質(zhì)量。通過17例氣道狹窄患者鏡下治療的觀察及護(hù)理，筆者體會到護(hù)士細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備是每次治療得以完成的前提；術(shù)中良好的護(hù)理配合是每次治療得以成功的關(guān)鍵；術(shù)后細(xì)心的指導(dǎo)及觀察對并發(fā)癥的預(yù)防及疾病的康復(fù)也起著非常重要的作用。

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