郭 遠(yuǎn) 蔡羽恬 郭寧寧 李遇梅

特應(yīng)性皮炎(AD)是最常見的炎癥性皮膚病，在兒童中的發(fā)病率15%～30%，成人2%～10%，具有發(fā)病年齡早，持續(xù)時(shí)間久、瘙癢癥狀劇烈的特點(diǎn),對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[1]。II型輔助性T細(xì)胞(Th2)在患者皮損中顯著增高，并促進(jìn)IL-4和IL-13分泌，通過(guò)共受體IL-4Rα介導(dǎo)下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。Dupilumab為抗IL-4Rα單抗，能阻斷IL-4和IL-13與IL-4Rα結(jié)合，從而阻斷下游的信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)抑制皮膚慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展。從特應(yīng)性皮炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制、靶向生物制劑治療特應(yīng)性皮炎的研究現(xiàn)狀及Dupilumab在特應(yīng)性皮炎治療中的應(yīng)用作此綜述。

1 特應(yīng)性皮炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制

1.1 特應(yīng)性皮炎細(xì)胞學(xué)免疫 T細(xì)胞的過(guò)度活化是AD的特征之一，表現(xiàn)為T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞(DCs)對(duì)皮膚的浸潤(rùn)。皮膚朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量異常，可激活Th2細(xì)胞并刺激其增值，Th2和Th22是AD的特征性標(biāo)志。

對(duì)AD患者皮損進(jìn)行免疫組學(xué)和組織學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)Th2相關(guān)細(xì)胞因子(IL-4, IL-13和IL-31)和Th22相關(guān)細(xì)胞因子(IL-22)在急性AD皮損中表達(dá)增加，慢性AD中，Th2細(xì)胞因子和趨化因子(IL-5, IL-13, IL-31, IL-10, CCL5, CCL13, and CCL18)、Th1相關(guān)因子(INF-γ, MX1, IL-1β, CXCL 9-11)也相應(yīng)增多[2]。產(chǎn)生IL-9的CD4+ Th9細(xì)胞為炎性Th細(xì)胞亞群，其具有通過(guò)增加Th2、Th1、Th9和Th17細(xì)胞分泌細(xì)胞因子而擴(kuò)大免疫應(yīng)答的能力，AD嬰兒T細(xì)胞中Th9細(xì)胞增高，其產(chǎn)生的IL-9、TGF-β也相應(yīng)增多[3]。

反之，多種炎癥細(xì)胞均可促進(jìn)IL-4、IL-5和IL-13的產(chǎn)生，如Th2細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和肥大細(xì)胞。其中，Th2產(chǎn)生的IL-4、IL-5和IL-13等細(xì)胞因子可導(dǎo)致IgE增高和嗜酸性粒細(xì)胞增多，對(duì)AD的發(fā)生發(fā)展起關(guān)鍵作用[4]。

1.2 特應(yīng)性皮炎Th2優(yōu)勢(shì)免疫 特應(yīng)性皮炎是一種以Th2細(xì)胞為主導(dǎo)的、瘙癢和復(fù)發(fā)性濕疹病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病。Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-31能引起瘙癢，其他Th2細(xì)胞因子降低角質(zhì)形成細(xì)胞的絲聚蛋白表達(dá)，從而引起皮膚屏障功能障礙[5]。Th2細(xì)胞在AD中的重要性體現(xiàn)為其能夠誘導(dǎo)IgE類別轉(zhuǎn)換;促進(jìn)Th2生存;招募嗜酸性粒細(xì)胞;調(diào)節(jié)瘙癢;抑制角質(zhì)形成細(xì)胞終末分化和AMP生成。

1.3 IL-4和IL-13介導(dǎo)特應(yīng)性皮炎Th2細(xì)胞免疫的信號(hào)通路 在過(guò)敏性疾病中，IL-4和IL-13起到了重要的作用，IL-4和IL-13增加重要趨化因子的表達(dá)，如TARC和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子-3，并吸引Th2細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞[6]。在AD中，它們直接影響角質(zhì)細(xì)胞分化和屏障蛋白、脂質(zhì)和抗微生物肽的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙。

Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-13的編碼基因是相鄰基因(在人類為chr5q，小鼠中為chr11)，并且IL-4、IL-13都是通過(guò)復(fù)合受體系統(tǒng)來(lái)傳遞信號(hào)。IL-4的I型受體是由普通γ鏈(γc)和IL4Rα鏈組成，II型受體則是由IL4Rα鏈和IL-13Rα1鏈結(jié)合。IL-13與IL-4共用 II型受體，此外，IL-13也可通過(guò)IL-13Rα2受體活化細(xì)胞信號(hào)通路[7]。

兩種類型的受體通過(guò)酪氨酸激酶(Tyk)/Janus激酶(JAK)啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并使轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT6)途徑激活[7]。IL4Ra鏈中的三個(gè)中心酪氨酸殘基鏈(Y575，Y603和Y631)通過(guò)刺激受體而被磷酸化，從而使STAT6發(fā)生磷酸化、二聚體化且發(fā)生核易位，與特異的DNA位點(diǎn)結(jié)合，從而SH2結(jié)構(gòu)域通過(guò)受體相關(guān)的Jak激酶(Jak1和3)酪氨酸磷酸化，調(diào)節(jié)參與過(guò)敏性炎癥反應(yīng)的基因的表達(dá)[8]。T細(xì)胞中持續(xù)高表達(dá)STAT6的轉(zhuǎn)基因小鼠表皮分化復(fù)合物基因的表達(dá)降低，包括滯后蛋白，氯霉素和外皮蛋白，并出現(xiàn)類似AD患者皮膚屏障滲透增加并允許過(guò)敏原和病原體穿過(guò)的現(xiàn)象，其具有超Th2環(huán)境，更易發(fā)生皮膚，肺和眼組織的過(guò)敏性炎癥[9]。

2 生物制劑治療特應(yīng)性皮炎的研究現(xiàn)狀

一線藥物治療特應(yīng)性皮炎患者仍無(wú)效者可使用免疫抑制療法，單抗是治療自身免疫性疾病與炎癥性疾病的免疫抑制劑，通過(guò)抑制特應(yīng)性皮炎Th2優(yōu)勢(shì)免疫的相關(guān)靶向臨床試驗(yàn)治療已展開，包括IL-4/IL-13/IL-31單抗、抗IgE單抗[10]。

2.1 Pitrakinra是人源化抗IL-4單抗，可通過(guò)結(jié)合IL-4Rα，阻斷IL-4和IL-13信號(hào)傳導(dǎo)。用Pitrakinra處理AD患者外周血單核細(xì)胞和NOD-scidIL2Rγnull小鼠，IgE、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的量以及CD4、CD8陽(yáng)性細(xì)胞的比例都有所降低[11]。但是II期臨床發(fā)現(xiàn) Pitrakinra并不能有效控制AD的癥狀，因此III期臨床試驗(yàn)終止。

2.2 Lebrikizuma是特異性結(jié)合可溶性細(xì)胞因子IL-13(sIL-13)的人源化免疫球蛋白G4抗體，通過(guò)活化IL-4Rα/IL-13Rα1異二聚體阻斷信號(hào)通路，從而抑制IL-13依賴的STAT6磷酸化，但其治療作用尚不確定，還處于III期臨床階段[12]。

2.3 Nemolizumab為抗IL-31的人源化抗體，在II期臨床試驗(yàn)中，Nemolizumab顯著改善了中度至重度特應(yīng)性皮炎患者的瘙癢癥狀和焦慮狀態(tài)，顯示了靶向IL-31受體治療的功效[13]。

2.4 Omalizumab是抗IgE單克隆抗體，降低了血清游離IgE，也減少了外周血單核細(xì)胞上的表面IgE和FcεRI表達(dá)，但其在減少AD癥狀方面無(wú)效[12]。

有學(xué)者認(rèn)為上述生物制劑的療效缺乏足夠的證據(jù)，原因可能是其靶向細(xì)胞因子較為單一，對(duì)AD的致病性細(xì)胞信號(hào)通路的阻斷不徹底，從而不能較好地緩解AD的癥狀，尚需更大規(guī)模的研究以證實(shí)[14]。

2.5 由賽諾菲和再生元制藥公司研發(fā)的新型單抗藥物Dupilumab(SAR231893/REGN668)是目前被證實(shí)對(duì)AD治療切實(shí)有效的生物制劑，其阻斷了IL-4和IL-13與受體IL-4Rα的結(jié)合，從特應(yīng)性皮炎Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)免疫的發(fā)病機(jī)制上解決特應(yīng)性皮炎的難治現(xiàn)狀。Dupilumab在I、IIa、IIb期臨床試驗(yàn)取得成功的基礎(chǔ)上，目前III期臨床結(jié)果也已得到了美國(guó)FDA認(rèn)證，表明Dupilumab優(yōu)于其它單抗，并且具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.5.1 Dupilumab在特應(yīng)性皮炎治療中的應(yīng)用進(jìn)展 Dupilumab是由Regeneron和Sanofi聯(lián)合開發(fā)的一種完全人單克隆抗體，其通過(guò)與細(xì)胞表面IL-4Rα的結(jié)合，阻斷了IL-4Rα與細(xì)胞因子IL-4和IL-13的結(jié)合，從而阻斷了AD發(fā)生發(fā)展的信號(hào)通路。在Dupilumab治療AD的I期、II期臨床試驗(yàn)中，患者的Th2生物標(biāo)志物水平降低，瘙癢及生活質(zhì)量明顯改善[15]，后續(xù)的研究表明，Dupilumab 已在III期臨床試驗(yàn)中獲得了成效，2017年3月28日，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)局部注射Dupilumab可用于治療成人中度至重度特應(yīng)性皮炎。

Beck[16]等在2014年首次發(fā)表了Dupilumab用于AD的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果。其中兩項(xiàng)研究評(píng)估了Dupilumab單藥治療4周的安全性，Dupilumab組中濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)減少50%(EASI-50)的患者占59%，而安慰劑組僅為19%；第三項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)Dupilumab單藥治療的安全性和有效性展開了研究，最終85%的Dupilumab組患者達(dá)到EASI-50，安慰劑組為35%；第四項(xiàng)研究探討了與局部類固醇聯(lián)合治療4周的不良事件的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，Dupilumab聯(lián)合外用激素組100%患者達(dá)到EASI-50，外用激素組僅有50%，值得注意的是，聯(lián)合用藥組的激素應(yīng)用量不到激素組的一半，達(dá)到最佳療效的同時(shí)大大減少了激素帶來(lái)的副作用。

II期臨床試驗(yàn)研究了230例成人中重度AD患者應(yīng)用Dupilumab的療效，患者隨機(jī)分為6組，分別接受每周300 mg Dupilumab，每2周300 mg，每2周200 mg，每4周300 mg，每4周100 mg，及安慰劑。在每周300 mg組中，73.7%的患者達(dá)到EASI-50；每2周300 mg組有68.2%，每4周100mg有44.8%，而安慰劑組為18.1%。本研究顯示Dupilumab在中重度AD患者中的應(yīng)用劑量為每周300 mg Dupilumab或每2周300 mg能取得較好的療效[17]。

在兩組隨機(jī)-對(duì)照-雙盲III期臨床試驗(yàn)中，招募了IGA評(píng)分均大于3分，且均接受過(guò)局部或系統(tǒng)治療但治療效果不佳的中度至重度特應(yīng)性皮炎的成年人(試驗(yàn)一671例，試驗(yàn)二708例)，分別以1∶1∶1的比例將患者隨機(jī)分為三組，一組：安慰劑與相同劑量的Dupilumab(300 mg)交替組/間隔每周一次，二組：皮下注射Dupilumab(300 mg)組/每周一次，三組：安慰劑治療組/每周一次。治療持續(xù)16周，在隨機(jī)分組前和試用期內(nèi)每天至少使用兩次保濕劑。治療過(guò)程中，在調(diào)查人員知情的條件下，患者可酌情使用必要的局部或系統(tǒng)性治療以控制癥狀，但接受系統(tǒng)性治療的患者最終將不計(jì)入此次試驗(yàn)。結(jié)果顯示，以IGA評(píng)分為0或1(清除或幾乎清除)，以及距基線至少減少2分的人數(shù)百分比為有效率，試驗(yàn)一，一組38%、二組37%、三組10%；試驗(yàn)二，一組36%、二組36%、三組8%，治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。統(tǒng)計(jì)瘙癢評(píng)分在2、4、16周提高3分或在16周提高4分的人數(shù)、嚴(yán)重程度指數(shù)(EASI)改善至少75%的人數(shù)、焦慮抑郁狀態(tài)(HADS-A或HADS-D)評(píng)分<8的人數(shù)、瘙癢癥狀和生活質(zhì)量(DLQI和POEM)評(píng)分減少4分及以上的人數(shù)，治療組均遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于對(duì)照組[17](P<0.001)。

對(duì)18例中度至重度慢性AD的成年患者的治療部位和非治部位進(jìn)行了活組織檢查，結(jié)果表明用Dupilumab治療的患者皮損處基因表達(dá)呈劑量依賴性變化，相比較于對(duì)照組，用Dupilumab150 mg或300 mg治療后，增生相關(guān)基因(keratin16, MK167)和Th2相關(guān)細(xì)胞因子(CCL13, CCL17, CCL18, and CCL26)均呈劑量依賴性降低[18]。Dupilumab下調(diào)了一大批編碼炎癥介質(zhì)和表皮增生標(biāo)志物的基因，同時(shí)上調(diào)參與結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)代謝和屏障相關(guān)功能的基因。此外，Dupilumab能夠抑制由Th2衍生產(chǎn)物介導(dǎo)的關(guān)鍵致病環(huán)節(jié)，如使用Dupilumab患者可觀察到致病性IL-4和IL-13水平降低。通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR，Dupilumab可抑制Th2和嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)相關(guān)的促炎基因(如CCL13和CCL26)的表達(dá)，而且阻斷IL-17/IL-22和Th1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[8]?？傊?，Dupilumba通過(guò)抑制免疫細(xì)胞活化(即T細(xì)胞，DCs和嗜酸性粒細(xì)胞)和角化細(xì)胞增殖和分化改善AD臨床癥狀。

2.5.2 Dupilumab 治療的有效性和安全性 Dupilumab在治療效果優(yōu)于系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的基礎(chǔ)上并沒有出現(xiàn)其它系統(tǒng)治療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明Dupilumab治療相對(duì)安全，耐受性好[19]。與特應(yīng)性皮炎的其它系統(tǒng)治療相比，Dupilumab僅有輕度或中度不良反應(yīng)，不良事件發(fā)生率與安慰組相近(分別為81%和77%)，且不良反應(yīng)僅為輕中度、暫時(shí)的非特異性反應(yīng)，主要有感染和AD的加重(治療組：28%～35%；對(duì)照組：28%～33%)、皮膚感染(治療組：6%；對(duì)照一組：8%；對(duì)照二組：11%)、頭痛、注射處反應(yīng)和鼻咽炎等[17]。

2.5.3 Dupilumab在皮膚科治療的應(yīng)用前景 Dupilumab特異性拮抗IL-4Rα亞基，從而阻斷IL-4和IL-13介導(dǎo)的Th2炎癥通路來(lái)抑制AD病情的發(fā)生發(fā)展，在III期臨床試驗(yàn)中，Dupilumab從多方面緩解了特應(yīng)性皮炎的癥狀和體征，包括改善病情嚴(yán)重程度、緩解瘙癢癥狀、減少焦慮抑郁發(fā)生，從而提高AD患者生活質(zhì)量，為臨床醫(yī)師治療AD提供了選擇。不足之處是樣本不夠大，樣本人群較為局限，且未將其它系統(tǒng)治療設(shè)為對(duì)照組，需要進(jìn)一步完善。

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