龔學(xué)才 錢松

（云南省玉溪市通?？h人民醫(yī)院麻醉科 云南 玉溪 652700）

舒芬太尼物質(zhì)是芬太尼物質(zhì)的N-4位取代衍生物，其化學(xué)組成結(jié)構(gòu)和藥理作用機(jī)制于1976年被臨床醫(yī)學(xué)研究人員首次予以報(bào)道[1]，是一種具備較強(qiáng)水平藥理作用效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥物制劑，同時(shí)也是一種具備特異性藥理作用機(jī)制的μ受體激動(dòng)劑類藥物，在具體化的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中具備廣泛且扎實(shí)的實(shí)際應(yīng)用空間，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的實(shí)際情況，為患者合理規(guī)劃和設(shè)定患者的給藥方案和給藥劑量，確?；颊唔樌@取最佳麻醉處置結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，53歲，體重55.00kg,既往無特殊病史，擬行“經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)”。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開通靜脈、監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度、呼吸；在利多卡因局部浸潤麻醉下行L3-4間隙腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（0.5%羅哌卡因2ml+5%葡萄糖1ml共3ml給藥2.5ml），麻醉穿刺、置管順利，麻醉10min時(shí)麻醉平面為T7,手術(shù)開始前5min靜脈滴入咪達(dá)唑侖2mg,面罩吸氧；麻醉20min開始手術(shù)，切皮無鄒眉、眨眼等，提腹膜時(shí)感輕微疼痛，莫非管給藥舒芬太尼10ug,氧飽和度為100%，2min后詢問患者無特殊不適，SPO2為100%，心率85bpm,8min時(shí)SPO2為95%，考慮患者發(fā)生呼吸抑制，呼喚患者，患者睜眼并未訴特殊不適，氧飽和度逐漸上升致100%，6min后氧飽和度再次下降致92%，患者呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心率、血壓無明顯變化，立即面罩輔助呼吸，氣道壓＞30cmH2O，氧飽和度進(jìn)行下降致90%，托起下頜面罩加壓給氧，無明顯改善，氧飽和度繼續(xù)下降致75%，立即行氣管插,插管成功（氧飽和度為70%，心率62bpm,血壓93/56mmhg）后快速通氣并改麻醉為靜脈復(fù)合全身麻醉，氧飽和度恢復(fù)致100%，心率90bpm,101/63mmhg,氣道壓力14mmH2O,繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)畢，復(fù)蘇順利，拔出氣管導(dǎo)管后觀察30min無異常送回病房，1周后治愈出院。

2.結(jié)果

本次研究中收治的一例舒芬太尼引起術(shù)中呼吸抑制患者，經(jīng)由實(shí)施面罩輔助呼吸、加壓給氧，以及改換麻醉處置方式，患者的呼吸抑制癥狀得到顯著改善緩解，經(jīng)由開展規(guī)范系統(tǒng)的后續(xù)治療干預(yù)，患者成功治愈出院。

3.討論

舒芬太尼是芬太尼的N-4位取代衍生物，其化學(xué)和藥理作用于1976年首次報(bào)道[1]，是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-受體激動(dòng)劑，對μ-受體的親合力比芬太尼（fentanyl)強(qiáng)7～10倍，而且有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。有較寬的安全閾范圍，大鼠的最低度麻醉的半數(shù)致死劑量/半數(shù)有效劑量(LD50/ED50)的比率是25,211，比芬太尼(277)或嗎啡（69.5）都高[1]，藥物在體內(nèi)有限的積蓄和迅速的清除使病人能迅速地蘇醒。據(jù)報(bào)道其最低鎮(zhèn)痛劑量（ED50）為0.25ug/kg,小于1ug/kg的劑量尚可作為手術(shù)前用藥或門診小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)藥，鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的4.8～9.3倍，鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，呼吸抑制作用較芬太尼位低。

咪達(dá)唑侖藥物制劑能夠通過苯二氮?受體結(jié)構(gòu)作用于人體腦干組織內(nèi)部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及人體大腦組織內(nèi)部的邊緣性生理組織系統(tǒng)，繼而具體產(chǎn)生和表現(xiàn)出對人體中樞神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的抑制性藥理效應(yīng)，繼而具體發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及抵抗肌肉組織松弛和抗遺忘的作用，同時(shí)能夠促進(jìn)人體上呼吸道組織的阻力強(qiáng)度顯著增加，肺臟組織的阻力顯著增加，繼而發(fā)揮中樞性呼吸生理功能抑制效應(yīng)；咪達(dá)唑侖在作用與于中樞神經(jīng)系統(tǒng)條件下其藥物峰值通常需要2～4min才可以實(shí)現(xiàn)，其靜注負(fù)荷量0.025～0.050mg/kg，維持量1～2ug/kg·min，可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘作用而不需要?dú)夤懿骞躘2]。

該患者麻醉為腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，15min時(shí)平面為T7，呼吸抑制出現(xiàn)在麻醉后30min、咪達(dá)唑侖靜滴16min、舒芬太尼靜滴11min后，基本可以確定其呼吸抑制主要由舒芬太尼和咪達(dá)唑侖疊加引起，而且在用量＜0.25ug/kg的情況出現(xiàn)，說明舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖有較強(qiáng)呼吸抑制作用，而且有明顯的個(gè)體差異、特別是和有呼吸抑制的藥合用時(shí)更為明顯，臨床使用時(shí)要小心謹(jǐn)慎。

4.結(jié)語

（1）單次靜脈給藥時(shí)必須準(zhǔn)備好氣管插管的設(shè)備，并按困難氣道準(zhǔn)備。

（2）舒芬太尼合用有呼吸抑制的藥時(shí)，舒芬太尼呼吸抑制的ED50明顯降低，要特別注意呼吸抑制的發(fā)生，不要同時(shí)給藥，盡可能延長給藥的間隔時(shí)間，據(jù)報(bào)道：清醒患者舒芬太尼（劑量按Dixon上下序貫法確定）單次靜脈注射致呼吸抑制的ED50為0.19ug/kg，輔助小劑量咪達(dá)唑侖（0.0375mg/kg）時(shí)舒芬太尼單次靜脈注射致呼吸抑制的ED50降至0.089ug/kg[3]。

（3）注意個(gè)體差異，從小劑量開始給藥，特別是老弱患者。

（4）用藥后30min內(nèi)加強(qiáng)對呼吸的觀察。

[1]Niemegeers CJ,Schellekens KH,Van Bever WF,et al.Sufentanil，a very potent and extremely safe intravenous morphine-like compound in mice，rats and dogs[J].ArznEimittelforschung，1976，26(8)：1551-1556.

[2]肖文靜，鄧曉明，安剛.局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2002，1(S1);224-232.

[3]吳希珠，鄭曉春，李榮鋼，等.舒芬太尼單次靜脈注射引起呼吸抑制的半數(shù)有效劑量[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(7):652-654.