徐洪波 唐寶興

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

PICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，醫(yī)院感染是患者死亡、ICU停留時間延長的重要原因之一。IFI約占ICU醫(yī)院感染的5%～10%，相當(dāng)于細(xì)菌感染，治療難度更大[1]。2013年8月—2016年8月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICU共出現(xiàn)44例侵襲性真菌感染，現(xiàn)報道如下，分析感染特征，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1.資料及方法

1.1 選取對象

選取2013年8月—2016年8月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICU診斷IFI的重癥患兒44例，男31例，女13例，平均年齡20月，診斷符合IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，總結(jié)病例臨床特征，并記錄以下指標(biāo)：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染前藥物使用情況（廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）、侵入性操作史、導(dǎo)管留置情況、機(jī)械通氣時間、影像學(xué)檢查、抗真菌藥物的應(yīng)用及臨床轉(zhuǎn)歸等。

2.結(jié)果

44例患兒中，重癥肺炎28例（63.6%），先天性心臟病7例（15.9%），膿毒癥并膿毒性休克6例（13.6%），外科手術(shù)及白血病化療患兒各3例（6.8%），重癥手足口病、腎病及免疫缺陷病各2例（4.5%），爆發(fā)性心肌炎、口底蜂窩組織炎、川崎病及營養(yǎng)不良各1例（2.3%）。42例（95.5%）使用多種廣譜抗生素，其中碳青霉烯類最高，占37例（84.1%）。38例（86.4%）患兒曾使用全身激素，以甲強(qiáng)龍居多，時間3～10天。40例（90.9%）患兒接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療（時間平均15.6天），11例（25%）有深靜脈穿刺病史，40例（90.9%）患兒有胃管、導(dǎo)尿管，30例（68.2%）有創(chuàng)血壓穿刺病史，32例（72.7%）有低蛋白血癥。

臨床癥狀有發(fā)熱（占84.1%）、氣促（占95.5%），肺部細(xì)濕羅音（占95.5%），胸片表現(xiàn)為斑片狀陰影，胸部CT多表現(xiàn)為斑片狀、網(wǎng)狀、點(diǎn)狀病變或?qū)嵶儯珶o特異性。真菌培養(yǎng)共檢出真菌 33 株，念珠菌19株（57.6%），其中白色念珠菌13株，酵母菌10株（30.3%），絲狀真菌3株（9.1%），隱球菌1株（3.0%），所有患兒均接受抗真菌藥物治療（兩性霉素、伏立康唑或卡泊芬凈）。治愈或好轉(zhuǎn) 30 例，死亡4例，自動出院10例，有效率為68.2%。

3.討論

IFI的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果。IFI多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者，文獻(xiàn)報道最多見于惡性血液系統(tǒng)疾病，而在我院PICU中，IFI更多發(fā)生在沒有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患兒（如重癥肺炎、膿毒癥等），這與危重病本身導(dǎo)致免疫功能紊亂有關(guān)。IFI的另一高危因素是廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素的長期使用。臨床上治療原發(fā)病療效不佳時，即頻繁更換抗生素，在殺滅敏感菌同時，亦破壞了腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，給真菌生長繁殖創(chuàng)造條件。本研究發(fā)現(xiàn)，42例IFI患兒聯(lián)合使用多種抗生素，38例使用過糖皮質(zhì)激素，與文獻(xiàn)一致[3]。PICU患兒有創(chuàng)操作多，造成皮膚解剖生理屏障損害，使得皮膚表面的條件致病性真菌，有機(jī)會侵入深部組織和血液。

真菌感染其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌感染極為相似，缺乏特異性。本研究中，42例肺部IFI均以發(fā)熱和氣促為主要表現(xiàn)，胸片表現(xiàn)為斑片狀陰影，胸部CT多表現(xiàn)為斑片狀、網(wǎng)狀改變，未見到IFI特征性的“暈輪征”等CT征象[4]。IFI真菌譜以念珠菌感染為主，特別是白色念珠菌感染，本次研究中，念珠菌感染占57.6%，與文獻(xiàn)一致[5]。對于IFI患兒的治療，除控制原發(fā)病外，及時有效使用抗真菌藥物非常重要，常用的藥物有兩性霉素B、伏立康唑或卡泊芬凈。本組研究大多采用單藥治療，取得較好療效（有效率為68.2%），高于既往文獻(xiàn)報道。

綜上，PICU侵襲性真菌感染患兒多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，IFI臨床表現(xiàn)及影像學(xué)不典型，致病菌以念珠菌為主。臨床醫(yī)師應(yīng)該時時警惕，對于有易感因素而抗生素治療無效者，盡早行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測，以做到早診斷，及時治療，以挽救患兒生命。

[1]楊傳楹，陳恒，楊英閣.某院近10年兒童侵襲性真菌感染狀況分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(10):2370-2373.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（2009版）[J].中華兒科雜志，2009，47(2):96-98.

[3]戎群芳，張育才，朱艷，等．兒童重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染高危因素分析[J]．中國小兒急救醫(yī)學(xué)雜志，2011，18：123-125．

[4]周新．侵襲性真菌感染的新動向和治療新策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，20lO，7(14)：l-2．

[5]常莉，石華，周偉，胡正強(qiáng)，母麗媛，蘇敏，等.兒童侵襲性真菌感染的臨床特征及病原菌分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2012，14(12):933-937.