程棕鵬 余霞平 楊海兵 葉海元 武淑桂 黃加強 陳健敏 彭玉梅 胡鶴飛

（安徽省宿松縣中醫(yī)院 安徽 宿松 246501）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，目前根據(jù)病理變化的分型，有膨出型、退變型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型及游離型，前三型稱為未破裂型，約占腰椎間盤突出的70%，以非手術(shù)治療為主；后三型稱為破裂型，約占椎間盤突出的20%～30%，以微創(chuàng)治療和手術(shù)治療為主[1]。我院自2016年1月引進Maxmorespine椎間孔鏡Beis技術(shù)操作至2016年12月成功實施微創(chuàng)手術(shù)治療79例患者，并進行4個月以上隨訪，效果滿意，現(xiàn)做一回顧性分析。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月—2016年12月我科采用椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者79例，男49例，女30例。年齡最小23歲，最大76歲，平均49歲。腰痛伴右下肢痛37例，腰痛伴左下肢痛41例，伴雙下肢痛13例。病程最短1天，最長3年，平均64.6天。突出節(jié)段L2-31例，L3-44例，L4-541例，L5S131例，L45和L5S1雙節(jié)段2例。住院時間最短5天，最長36天，平均11天。

1.2 治療方法

患者側(cè)臥位手術(shù)床，患側(cè)在上，腰部適當墊枕，膠布固定骨盆及胸腹部，術(shù)中采用C型臂X線機定位及檢測。常規(guī)先運用Beis技術(shù)[2]，術(shù)前規(guī)劃L45穿刺點。用三根直氏針透視標準的正側(cè)位片，劃出穿刺點和穿刺角度與方向。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，穿刺針側(cè)位在小關(guān)節(jié)尖與下位椎體后緣連線，正位在上關(guān)節(jié)尖至后正中線，即Beis點。建立通道，逐級用磨鉆擴孔，將椎間孔成型，直至放置6.5mm工作套管。連接椎間孔鏡光源攝像系統(tǒng)后生理鹽水沖洗，射頻止血，髓核鉗取出椎管內(nèi)的髓核組織。顯露神經(jīng)根，探查椎間隙及神經(jīng)根頭尾端，看見神經(jīng)根或硬膜囊搏動。助手做直腿抬高及加強試驗，觀察神經(jīng)根的活動正常，病人無疼痛。調(diào)整工作套筒，清理遺漏髓核，關(guān)閉沖洗水，徹底止血，退出工作套筒，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)中靜滴抗生素預防應(yīng)用一次，術(shù)后平臥6小時，12小時后可帶腰圍下床活動，術(shù)后適當應(yīng)用脫水、活血化瘀及營養(yǎng)神經(jīng)藥。術(shù)后第一天，鼓勵患者做直腿抬高試驗及加強試驗，術(shù)后一月內(nèi)以多臥床，可佩帶腰圍下床活動。一般術(shù)后3天出院，3～6月內(nèi)避免重體力勞動，腰部受涼等。術(shù)后隨訪6～12月。

1.4 療效評定

術(shù)前，術(shù)后3天、1個月、6個月通過VAS評分，對腰腿痛進行評估。術(shù)后6個月采用改良的MacNab標準對患者臨床效果進行評價。優(yōu)：臨床癥狀消失，患者恢復原有的工作；良：偶有輕微疼痛，可從事輕松工作；可：癥狀減輕，疼痛仍持續(xù)，無法從事工作；差：出現(xiàn)神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，需再次手術(shù)治療。

2.結(jié)果

所有患者術(shù)后立刻腰腿痛消失，直腿抬高較前明顯改善。術(shù)前、術(shù)后3天、1個月、6個月，VAS評分分別為（7.92±1.90）分、（2.54±1.34）分、（2.27±1.10）分、（1.20±1.01）分。經(jīng)統(tǒng)計處理，術(shù)后VAS評分均較術(shù)前VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床療效：優(yōu)45例，良30例，可4例，差0例。

3.討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療原則是三階梯方案，能保守不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開放的原則。椎間孔鏡技術(shù)適合所有的腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者，并發(fā)癥少，療效顯著。直視下切除病變組織，進行神經(jīng)根通道減壓；減少了神經(jīng)根的損傷的風險。理論上術(shù)后2小時即可離床，我們一般主張臥床12小時，避免軟組織出血，大大縮短了康復時間。

3.2 手術(shù)體會

椎間孔鏡技術(shù)適合所有的腰椎間盤突出癥患者。但必須癥狀、體征、查體、CT、MRI及椎間盤造影相一致。所有病人術(shù)后腰腿痛都不同程度緩解，沒有出現(xiàn)神經(jīng)根、硬膜囊損傷等。穿刺技巧也很重要。鏡下的處理：按照先清盤層，再清尾端，最后清頭端的順序取出病變組織，神經(jīng)根腹側(cè)全程松解.術(shù)中反復調(diào)整套管及孔鏡，全面清理，術(shù)中助手行直腿抬高及加強，鼓勵病人咳嗽，增加負壓等措施仔細檢查。游離的髓核力爭取盡。盡可能的把松動的拿掉，避免二次復發(fā)。術(shù)中探查一定要顯露上、下椎體的后緣，突出的部分完全摘除，并用射頻修復平整。術(shù)中盡可能保留黃韌帶及脂肪組織，只要不對神經(jīng)根和硬膜囊產(chǎn)生壓迫，我們都予保留，這樣避免術(shù)后腰痛及反跳痛等。

3.3 Maxmorespine椎間孔鏡和Beis技術(shù)聯(lián)合入路直接達到靶點，用磨鉆打磨關(guān)節(jié)突Beis點，避免損傷硬膜及神經(jīng)根，通過TOM針及各號鉆調(diào)整方向，精準定位可達椎間孔擴大成形。髓核摘除，后縱韌帶成型，硬膜囊腹側(cè)減壓，神經(jīng)根全程松解，療效好，安全性高，病人恢復快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]岳壽偉.腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療[M].第三版.山東.山東科學技術(shù)出版社，2006.78.59.

[2]白一冰.椎間孔鏡BEIS技術(shù)操作規(guī)范[M].第一版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2015.45-46.