李莉萍 何桂英 莫敬 衛(wèi)靜柳 劉艷

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科 四川 南充 637000）

跌倒是指不能控制的或非故意的倒于地上或其它較低的平面上[1]。跌倒不僅影響患者身心健康和生活自理能力，增加患者及家屬的痛苦和負(fù)擔(dān)，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患，如何預(yù)防住院患者跌倒的發(fā)生對提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、減少住院并發(fā)癥具有重要意義[2]。防范或減少患者跌倒、墜床等意外傷害是中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者十大安全目標(biāo)（2014—2015年）之一。我院2016年12月—2017年11月住院患者發(fā)生跌倒事件共計(jì)20例，居我院護(hù)理不良事件前三位。故查找原因，擬定對策是防范和減少跌倒發(fā)生的首要任務(wù)。

1.對象與方法

1.1 對象

從我院不良事件上報(bào)系統(tǒng)提取了自2016年12月—2017年11月全院上報(bào)跌倒病例20人，年齡1～90歲，平均年齡（62±1）歲。

1.2 方法

使用一般統(tǒng)計(jì)法對20例病人的年齡、風(fēng)險(xiǎn)評分、發(fā)生時(shí)間、當(dāng)班護(hù)士層級(jí)、入院時(shí)間、科室等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.結(jié)果

我院全年共上報(bào)20例跌倒，發(fā)生率0.029‰，低于全省、全國水平。夜間18:00～凌晨7:30；在低層級(jí)N1級(jí)護(hù)士值班時(shí)；高齡患者；風(fēng)險(xiǎn)評估分值高的患者，也即高危患者；內(nèi)科片區(qū)跌倒發(fā)生率最高。

3.原因分析

3.1 我院跌倒發(fā)生率0.029‰，低于全省、全國水平?？赡芘c醫(yī)院高度重視跌倒管理質(zhì)量有關(guān)（護(hù)理部質(zhì)控監(jiān)測每季度一次，片區(qū)每季度一次、科室每月一次），但根據(jù)醫(yī)院發(fā)生跌倒的實(shí)際情況來看，導(dǎo)致我院跌倒/發(fā)生率低的一個(gè)重要原因可能是護(hù)理不良事件據(jù)實(shí)上報(bào)情況不佳。從上報(bào)的20例跌倒患者來看，其中Ⅱ級(jí)傷害有11例，Ⅲ級(jí)傷害有7例；骨折病人6例、硬膜外血腫1例，可以推測，絕大部分上報(bào)的跌倒不良事件是在對患者已造成嚴(yán)重傷害的情況下，科室管理者才不得不選擇上報(bào)。雖然我院護(hù)理部鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理不良事件并一再強(qiáng)調(diào)，科室發(fā)生護(hù)理不良事件不再進(jìn)行懲罰，不扣質(zhì)控分，不影響科室績效，但目前醫(yī)院尚未出臺(tái)完善的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和細(xì)則方案，這可能是導(dǎo)致護(hù)理不良事件上報(bào)落實(shí)不到位的一個(gè)重要原因；另一方面，從科室管理者來說，護(hù)理不良事件的發(fā)生與個(gè)人管理能力有一定關(guān)系，致使個(gè)別科室管理者擔(dān)心上報(bào)多了會(huì)影響領(lǐng)導(dǎo)對自己的看法而隱瞞不報(bào)；第三方面，按相關(guān)規(guī)定，發(fā)生1例護(hù)理不良事件就要對事件進(jìn)行根因分析并上報(bào)護(hù)理部存檔，個(gè)別管理者擔(dān)心上報(bào)存檔后遇上級(jí)部門檢查便會(huì)首當(dāng)其沖作為重點(diǎn)檢查對象而承擔(dān)更多責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，由此，在護(hù)理不良事件對患者沒有造成傷害或傷害不大的情況下，管理者多選擇科室內(nèi)部開會(huì)討論處理結(jié)果而不上報(bào)相關(guān)部門。

3.2 夜間18:00～凌晨7:30，主要在凌晨2:00～7:30（35.0%）跌倒發(fā)生率最高，可能與凌晨這段時(shí)間正好是我院大夜班值班時(shí)間，該時(shí)段護(hù)理人員少；值班護(hù)士多為N1級(jí)年輕護(hù)士，年輕護(hù)士有貪玩的習(xí)性，白天睡得少、晚上睡得晚，致使后半夜上班時(shí)間疲憊、精力不足，巡視病房不夠。

3.3 90%發(fā)生在N1級(jí)護(hù)士，由于N1級(jí)護(hù)士年資低，?？浦R(shí)較差，責(zé)任心不強(qiáng)、預(yù)見性差、執(zhí)行不力，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，對高?；颊哒J(rèn)知不足，不能準(zhǔn)確評估患者病情及潛在風(fēng)險(xiǎn)，以致放松警惕，容易在當(dāng)班期間發(fā)生此類事件。。

3.4 發(fā)生跌倒患者年齡65歲以上的占80%，其中80歲以上占30%?；颊哂捎谀昀象w弱，視力減退，運(yùn)動(dòng)障礙，服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物等常致步態(tài)不穩(wěn)，起立和邁步艱難，易突發(fā)暈厥，引起跌倒。同時(shí)由于多數(shù)老年患者安全意識(shí)薄弱、依從性差、接受能力差；家屬的認(rèn)識(shí)不到位、重視度不夠；護(hù)士的宣教不及時(shí)；夜間睡眠少、入睡差，有起夜如廁的習(xí)慣，又不習(xí)慣床上大小便；身患疾病多，長期反復(fù)多次住院，夜間不愿意驚擾家屬，或陪伴缺失，常常獨(dú)自起床行動(dòng)；加上夜間房間光線較弱，老年患者視力不好等，均是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的因素。

3.5 發(fā)生跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)評估得分≥4分的患者、也即高?；颊哒?5%，＜4分的占45%。表面上雖無明顯差別，但＜4分的患者中有2例是兒科患兒，年齡均只1歲，因好動(dòng)、家屬粗心大意，照顧不周導(dǎo)致跌倒。1例皮膚科患者因患有過敏性疾病而服用抗組胺藥，考慮發(fā)生跌倒與抗組胺藥的副作用有關(guān)。1例患者因本身患有腦動(dòng)脈供血不足所致頭昏，所以高危患者仍應(yīng)是大家關(guān)注和重點(diǎn)護(hù)理的對象。

3.6 發(fā)生跌倒的科室分布，內(nèi)科片區(qū)達(dá)80.0%，其中老年科5例，占25%。這與內(nèi)科、尤其老年科患者，通常年齡偏大，高危居多，并常伴有多種慢性疾病，限制了老人活動(dòng)能力，關(guān)節(jié)靈活性降低；長期反復(fù)多次住院，導(dǎo)致家庭成員負(fù)擔(dān)增多致重視程度下降，有些老年患者甚至長期陪伴缺如，所以相對外科手術(shù)患者而言陪伴時(shí)間較少，以致跌倒發(fā)生率高；同時(shí)可能也與內(nèi)科片區(qū)對發(fā)生跌倒上報(bào)率高有關(guān)。

3.7 除了護(hù)士、患者、家屬、環(huán)境因素外，與護(hù)理管理者對相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、培訓(xùn)力度不夠，過程監(jiān)督不力等亦有一定關(guān)系

4.對策擬定

4.1 強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)

護(hù)理部、片區(qū)、科室針對全院護(hù)士，尤其低年資護(hù)士，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)十大安全目標(biāo)內(nèi)容，不良事件管理制度及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使其充分認(rèn)識(shí)其重要性，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心；解讀跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單的內(nèi)涵意義，讓護(hù)士能正確理解，準(zhǔn)確評分；學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件的定義、類型、分級(jí)、上報(bào)流程，讓護(hù)士能準(zhǔn)確判斷、及時(shí)正確處理。

4.2 加強(qiáng)對環(huán)境的改善、設(shè)施的配備和功能的維護(hù)。老區(qū)病房條件有限，設(shè)施落后、陳舊，護(hù)士長要合理規(guī)劃，設(shè)法為患者提供盡可能的安全環(huán)境。護(hù)理管理者做好病房環(huán)境及設(shè)施規(guī)劃、布局，配備好安全設(shè)施，并定期檢查設(shè)施有無損壞，及時(shí)維修損壞設(shè)施，確保安全；保證病房光線充足柔和、地面干燥防滑；走廊、廁所、浴室、電梯安裝扶手，病床床欄完好；物品擺放有序，常用物品放于隨手可及的地方，便于患者拿取；通道無障礙物；開水房、廁所貼醒目的防滑標(biāo)識(shí)等。

4.3 監(jiān)督、執(zhí)行到位

護(hù)士長加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，如彈性排班、層級(jí)合理搭配等；加強(qiáng)對年輕管床護(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)評價(jià)工作是否到位。如跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單病情與分值是否相符，措施是否全面到位、針對性如何？有跌倒史及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估分值≥4分的高?；颊撸私庾o(hù)士健康指導(dǎo)是否到位，詢問患者及家屬是否知曉并掌握，床旁是否有跌倒標(biāo)識(shí)，是否上床欄，環(huán)境管理是否符合要求，必要時(shí)備尿壺。督促大夜班護(hù)士提前到科室睡覺，養(yǎng)足精神，在跌倒事件的高發(fā)時(shí)段，護(hù)士適當(dāng)增加巡視次數(shù)。

4.4 反復(fù)指導(dǎo)、強(qiáng)化教育、督促落實(shí)

健康教育是預(yù)防住院患者跌倒的重要環(huán)節(jié)之一，及時(shí)、全面的入院宣教非常重要，護(hù)士應(yīng)采用多種形式向跌倒高?；颊呒凹覍僦v解跌倒的不良后果、預(yù)防措施及24h留陪伴的重要性，增加安全防護(hù)意識(shí)；指導(dǎo)患者正確使用安全設(shè)施；穿防滑鞋、行走時(shí)抓好扶手或杵拐杖；變換體位時(shí)動(dòng)作要慢；體質(zhì)虛弱、步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)障礙、癡呆、服用抗精神病、抗組胺等特殊藥物后的患者，有家屬或護(hù)工陪護(hù)并上床欄，協(xié)助生活護(hù)理，盡量使用尿壺床上大小便；夜間少喝水，睡覺前督促患者先入廁，減少起夜；夜間尿床的患者，護(hù)士定時(shí)提醒；入廁時(shí)開大燈；

4.5 大力宣傳、鼓勵(lì)積極上報(bào)，護(hù)理部、科室制定切實(shí)可行的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和方案，并讓護(hù)士知曉主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)積極上報(bào)，旨在發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，避免再犯引起嚴(yán)重后果，而不在于處罰。護(hù)理管理者也要客觀的看待問題，就事談事，以防范、解決問題為前提，護(hù)士長在科室不點(diǎn)名，護(hù)理部開大會(huì)不點(diǎn)科室，不要一味的指責(zé)當(dāng)事人或護(hù)士長，這樣才能得到更多真實(shí)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)更多的問題，也才能總結(jié)出更多的教訓(xùn)，制定出更全面的防范措施。護(hù)理部質(zhì)檢也可以對護(hù)理不良事件上報(bào)的科室適當(dāng)給予加質(zhì)控分獎(jiǎng)勵(lì)，對于隱瞞不報(bào)的科室一旦發(fā)現(xiàn)扣科室質(zhì)控分的處罰。

患者在住院期間發(fā)生跌倒不僅對患者的健康是一種損害，延長了住院天數(shù)，增加了住院費(fèi)用，同時(shí)如果發(fā)生糾紛也會(huì)對醫(yī)院的聲譽(yù)造成不良影響。因此護(hù)理管理者應(yīng)該加強(qiáng)對住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的防控，高度重視并采取積極的防范措施以減少患者跌倒的發(fā)生，保障患者在住院期間的安全。

[1]宇翔，薛成兵，胡洋，等，江蘇省老年人跌倒發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析[J].中華疾病控制雜志，2010，9（5）:12-13.

[2]呂國宴.護(hù)理干預(yù)對升級(jí)內(nèi)科老年患者跌倒的效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12（7）:84-85.