曾璐

（廣西桂東人民醫(yī)院 廣西 梧州 543000）

加速康復外科（enhenced recovery after surgery）簡稱ERAS，是目前外科領域的一個新概念，指的是通過對圍術期患者采取經醫(yī)學證實有效的處理措施，來緩解患者生理和心理的創(chuàng)傷應激反應，達到加速康復、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率等目的[1]。加速康復外科是需要一系列有效手段和措施協(xié)同產生結果，因此其發(fā)展也帶動了傳統(tǒng)臨床治療措施的更新?lián)Q代。加速康復外科的成功也需要多個科室的協(xié)作，比如外科醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師、理療師、營養(yǎng)師等，其中麻醉醫(yī)師的工作至關重要，有許多措施都是需要借助良好的麻醉管理來實現(xiàn)[2]。

1.加速康復外科的核心內容

加速康復外科的核心內容其實是以循證醫(yī)學的證據(jù)為依據(jù)，結合多學科和科室的合作，優(yōu)化外科手術圍術期的措施，來減輕患者的痛苦、縮短住院時間并改善預后等。加速康復外科的措施主要有以下幾點：多手段止痛、術后早期進食、術后早期活動、減少使用引流管和鼻胃管等、避免過多液體的輸入[3]。加速康復外科的核心目的主要是：使術后患者達到最好的狀態(tài)、圍術期提供最優(yōu)質的管理、術后提供最好的康復措施?；颊咴谥委熯^程中得到統(tǒng)一照顧，需要加速康復外科協(xié)同各個科室，將分而治之轉變成統(tǒng)而治之，各個科室要了解彼此的治療過程和目的，以及過程中出現(xiàn)的問題等，在一開始制定治療方案的時候就將優(yōu)化措施考慮在內，互補解決會出現(xiàn)的問題，因此密切合作和統(tǒng)一化是加速康復外科成功的關鍵[4]。

2.加速康復外科與麻醉管理

麻醉是手術治療中必不可少的環(huán)節(jié)，其目的在于抑制手術的創(chuàng)傷對患者造成各類應激反應，然而麻醉中使用的藥物會給患者帶來一些不良反應，一定程度上也會影響術后的康復[5]。加速康復外科對麻醉管理提出了更高的要求，麻醉工作應當以提供最優(yōu)的手術條件、保障患者生命安全以及將手術疼痛最小化為目的，在確?；颊呒膊〉玫阶顑?yōu)處理后促進其術后的加速康復[6]。

在加速康復外科中的麻醉管理需要涵蓋整個治療和康復的過程，包括術前患者身體準備、麻醉藥物準備以及患者心理安慰等，術中根據(jù)實際情況優(yōu)化麻醉方法、進行精準監(jiān)測，術后進行鎮(zhèn)痛、防治不良反應、促進腸胃蠕動等，這一系列的麻醉管理方法都會直接影響到患者的手術效果以及康復速度和質量，因此需要在臨床中注重每個環(huán)節(jié)和細節(jié)的規(guī)范化[7]。

2.1 術前麻醉管理

術前，麻醉前通常會要求患者禁食以避免誤吸的風險，但是長時間的禁食會增加患者的焦慮感以及身體的不適，也會出現(xiàn)胰島素抵抗等情況，因此需要縮短患者術前的禁食時間，加速康復外科理念倡導麻醉前禁食固體食物六個小時、液體兩個小時[8]。在麻醉前兩小時，患者可以口服一定量碳水化合物來緩解口渴和饑餓的感覺，也能降低患者對胰島素的抵抗，術后體內蛋白質和氮的分解也會得到減輕，因此可以幫助患者保持體重以及肌力等，加速康復[9]。此外，對于一些術前焦慮較為嚴重的患者，臨床中通常會給予長效的抗焦慮藥物，以此來減輕術后疼痛、減少阿片藥物的使用量。加速康復外科理念不推薦患者服用長效的抗焦慮藥物，因為會增加術后鎮(zhèn)靜劑的使用量，但是短效的抗焦慮藥物可以在硬膜導管置入時使用，如此也可以達到緩解患者術前焦慮的情況。此外，麻醉醫(yī)師需在術前對患者術后疼痛、感染、貧血等情況出現(xiàn)的可能進行評估，將治療方案實行優(yōu)化，比如手術會導致患者出現(xiàn)一系列生理變化，術后炎癥反應和并發(fā)癥等需要得到有效控制，因此術前需合理使用麻醉藥物[10]。

為緩解患者對手術的恐懼感，麻醉醫(yī)師的宣教也是必不可少的一部分。麻醉醫(yī)師應當充分的了解患者病情及變化情況，對檢查結果進行判斷后對患者進行綜合評估，將手術過程及原理、疼痛以及術后感染、不良反應等情況使用簡單明了的語言傳遞給患者及其家屬，并讓其大致了解加速康復外科的理念，加強對手術和麻醉管理的信心，以緩解恐懼和焦慮。

2.2 術中麻醉管理

術中為保證麻醉能滿足手術的條件，麻醉醫(yī)師需嚴密的監(jiān)測患者呼吸、神經和循環(huán)等生理指標，從而控制合理的麻醉深度，預防出現(xiàn)術中知曉、促進術后全麻的恢復等[11]。根據(jù)手術方案的調整選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法，盡量減少患者攝入阿片類藥物，當患者需要進行全麻時應當給予起效快且作用時間較短的麻醉藥物，以促進患者術后快速情緒及早期下床活動。由于手術創(chuàng)面和輸入的低溫液體都會使患者在術中出現(xiàn)較低體溫，所以在手術過程中應當幫助患者保持正常體溫以抵抗應激反應和感染等問題。此外，術中應當避免液體的過多輸入，防止患者出現(xiàn)肺部液體過多和胃腸道水腫等情況，這樣有利于降低患者術后呼吸系統(tǒng)和胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)率。

2.3 術后麻醉管理

術后對患者康復造成影響的除了疾病本身和組織器官功能的變化，還有手術造成的創(chuàng)傷，例如創(chuàng)面疼痛、惡心嘔吐、應激反應、睡眠障礙、氣管功能障礙等。其中術后疼痛從生理到心理對患者產生不良影響，鎮(zhèn)痛不足在術后康復過程中較為常見，因此術后麻醉管理需要以優(yōu)化疼痛為主要切入口，加速康復外科理念要求將預防性鎮(zhèn)痛和其他多模式鎮(zhèn)痛相結合，在患者疼痛發(fā)生之前就給予藥物或技術手段進行干預。在疼痛出現(xiàn)的時候采取聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛，并使用適當?shù)募夹g將鎮(zhèn)痛效果最大化，目前鎮(zhèn)痛藥物主要有局部麻醉藥、阿片類藥物、非甾體類藥物等，選擇聯(lián)合藥物進行鎮(zhèn)痛是為減少阿片類藥物的使用。除了藥物治療外，鎮(zhèn)痛技術還有持續(xù)術口旁置管阻滯、椎旁神經節(jié)阻滯以及椎管內阻滯等[12]。

除了術后疼痛外，其他術后并發(fā)癥也需要麻醉管理的相關醫(yī)護人員重視，比較常見的并發(fā)癥是惡心嘔吐，也是影響患者術后日常生活的主要病癥，預防的主要辦法是在麻醉時減少使用會導致惡心嘔吐的麻醉藥物，盡量選擇可以替代的麻醉藥。而治療術后惡心嘔吐的方法是給予抗組胺類藥、糖皮質激素類藥、丁酰苯類藥等，將這些藥物聯(lián)合使用不僅可以加強療效，也能減少單純使用一種藥物帶來的不良反應。除了惡心嘔吐外，最常見的術后并發(fā)癥還有腸麻痹，直接影響著患者術后的康復進程。這類病癥主要是由于手術、麻醉藥物、輸入液體、機體內環(huán)境異常等導致，預防措施是通過減少圍術期阿片類藥物的使用、術中采取微創(chuàng)手術、術后盡量減少鼻飼管的使用，讓患者在術后早期就進食及下床活動。

3.加速康復外科與麻醉管理的前景

加速康復外科的麻醉管理目前還存在著一些尚未解決的問題，需要在不斷的實踐中得到完善，有些因素還需要進一步獲得循證醫(yī)學的支持。加速康復外科應當把焦點從患者早期康復拓展至患者出院之后，對于癌癥等嚴重疾病的患者我們還需將目光放遠至患者的長期生存問題，對于一些術后出現(xiàn)譫妄和認知功能障礙的患者我們需要從圍術期開始優(yōu)化麻醉管理[13]。將來對加速康復外科的麻醉管理將不僅僅是解決患者疼痛、縮短住院時間等問題，還將探討如何實現(xiàn)無痛無風險的手術，麻醉管理如何進一步配合加速康復外科等更具挑戰(zhàn)性的問題。

4.結語

加速康復外科致力于幫助患者術后恢復，是一種對圍術期管理進行整合的新型理念，利用多模式的手段和措施并借助醫(yī)療管理模式，助力緩解患者手術的應激反應并減輕其術后并發(fā)癥等，從而能加速患者術后恢復[14]。加速康復外科最初是由丹麥的Kehlet教授等人在1997年提出并應用在臨床中，由黎介壽院士在2007年的時候引入國內[15]。隨著加速康復外科理念的發(fā)展及其臨床應用的普及，外科手術中的麻醉管理也面臨著更嚴峻的挑戰(zhàn)，本文對目前加速康復外科的麻醉管理進展作出綜述，并展望其未來的發(fā)展。

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