（宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

黃強 李昭輝（通訊作者） 郭偉昌 黃智勇 彭翼

隨著人們對微創(chuàng)要求的增加，微穿技術(shù)、腔鏡技術(shù)的不斷完善，隨之而來的出血風險也相應(yīng)增加。各醫(yī)院根據(jù)各自的實際情況醫(yī)源性腎出血的原因以及所占比例各不相同。我院主要為經(jīng)皮腎鏡取石最多見，其它為腎部分切除和腎穿刺活檢等。我科和泌尿外科、腎內(nèi)科等科室緊密合作，采用超選腎動脈分支栓塞術(shù)處理醫(yī)源性腎出血，取得滿意的效果。本文報道我科自2014年3月—2017年5月采用該術(shù)式治療21例醫(yī)源性腎出血患者，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我院2014年3月—2017年5月期間行該術(shù)式治療的21例醫(yī)源性腎出血患者，其中男12例，女9例，年齡36～65歲，平均40歲。所有患者中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血17例，外傷后行腎部分切除術(shù)后出血1例，腎臟穿刺活檢術(shù)后3例。考慮腎出血后均行保守治療效果欠佳。所有患者血紅蛋白均不同程度下降，19例患者低于正常范圍，有16例曾行輸血治療，14例出現(xiàn)出血性休克。

1.2 入選標準和排除標準

（1）醫(yī)源性腎出血患者，經(jīng)積極保守治療仍持續(xù)或間斷性出血；（2）排除凝血功能以及心肺功能等異常不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

局部麻醉下行改良Seldinger法穿刺右股動脈或左肱動脈，使用4或5FrCobra導管或Yashiro導管行出血腎動脈主干插管造影。腎動脈主干造影后超選入出血動脈血管近端再次造影明確出血部位（必要時使用同軸微導管超選入出血動脈）。測量出血血管直徑，選擇血管直徑稍大彈簧圈進行栓塞，栓塞后再次行腎動脈造影，明確栓塞效果。若仍存在出血則繼續(xù)行彈簧圈栓塞直至無明顯造影劑外溢以及栓塞血管完全不顯影。退導管至腎動脈主干，10分鐘后行腎動脈造影再次明確出血血管是否閉塞。若仍顯示出血血管完全栓塞，無造影劑外溢，方可拔管。穿刺點壓迫止血。術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均行抗生素預(yù)防感染以及輸血等處理，若血紅蛋白低于70g/L則行輸血輸液治療。術(shù)后嚴密觀察患者血尿變化情況，每天行血常規(guī)，腎功能等檢查，并密切觀察患者血壓和心率，觀察有無栓塞術(shù)后綜合征入腎區(qū)疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥.

2.結(jié)果

2.1 介入治療情況

21例患者均順利完成超選栓塞，栓塞材料均選擇彈簧圈，平均使用彈簧圈1～4個，其中腎動脈造影發(fā)現(xiàn)1例出血部位在腎上級，8例在中級，12例患者位于腎下級；其中造影劑外溢的6例，血管周圍圓形或橢圓形顯影14例，單純腎動靜脈瘺1例。其中1例二次介入栓塞，造影發(fā)現(xiàn)彈簧圈無明顯移位，原腎動脈分支破裂仍持續(xù)造影劑外溢。再次選擇2彈簧圈栓塞仍效果仍見部分造影劑從破口外溢，故加用生物膠超選栓塞，再次造影后栓塞良好。

2.2 圍手術(shù)期情況

20患者栓塞成功后肉眼血尿均在1周內(nèi)停止，其中有16例在術(shù)后3天內(nèi)停止，4例患者在術(shù)后3～7天內(nèi)停止。1例患者術(shù)后2天肉眼血尿變淡，術(shù)第3天再次出血。急診行再次腎動脈造影加超選栓塞術(shù)，術(shù)后肉眼血尿逐漸轉(zhuǎn)淡，于第4天后停止。術(shù)后經(jīng)過輸血補液等處理后血壓均逐漸恢復(fù)正常范圍，術(shù)后血紅蛋白逐步上升。術(shù)后5例患者出現(xiàn)腎區(qū)疼痛不適以及8例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等腎栓塞綜合征表現(xiàn)，給予止痛退熱等處理好緩解。所有患者均順利出院，術(shù)后住院時間5～9天，平均（7±2.5）天。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪1月，無1例患者再次出血肉眼血尿，無出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、腎區(qū)疼痛等并發(fā)癥。

3.討論

醫(yī)源性腎出血主要是指醫(yī)護人員在診治或預(yù)防疾病過程中導致的腎出血。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腎臟超聲碎石以及穿刺活檢等醫(yī)源性腎出血也較以逐步增多[1]。如何處理好醫(yī)源性腎出血是醫(yī)生必須解決好的問題。醫(yī)源性腎出血往往是小動脈出血，保守治療效果常較差。手術(shù)包括外科手術(shù)和介入治療。外科手術(shù)技術(shù)難度大、風險高。介入治療以超選擇性腎動脈栓塞治療為主，具有效果確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點并能夠最大限度地保留正常腎組織，深受臨床醫(yī)師及患者的廣泛認可[2]。

我中心醫(yī)院性腎出血主要集中在PCNL上，所占比重約81.0%。經(jīng)皮腎穿刺碎石是一種安全有效且微創(chuàng)的處理腎結(jié)石的方法，為腎結(jié)石的首選治療方法。術(shù)后大出血是經(jīng)皮腎鏡最常見、嚴重的并發(fā)癥之一[3]，是泌尿外科醫(yī)生相對棘手的并發(fā)癥之一。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最常見原因是未經(jīng)腎盞穹窿穿刺導致的穿刺通道上小動脈損傷出血[4]。因而，保守治療效果常欠佳。林海利等研究表明，治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最確切的方法是選擇性腎動脈栓塞止血術(shù)[5]。

腎動脈起自腹主動脈，腎動脈以及其分支之間無吻合支，為終動脈。栓塞出血近端動脈成功率極高，但也可導致栓塞血管供血腎臟缺血壞死。因此，應(yīng)盡量栓塞出血血管的終末分支，減少腎缺血壞死面積，減輕腎功能損害。栓塞安全性方面，Takebayashi等[6]報道30例腎出血性疾病行選擇性腎動脈栓塞治療，術(shù)后腎梗死面積為6.3%～48.0%，加之對側(cè)腎臟功能代償，總體腎功能影響不大。因此，從文獻上報道和本研究病例來說，相對是安全的。

對于手術(shù)入路，主要同患腎的腎動脈走向有關(guān)，若腎動脈與下段腹主動脈夾角大于或等于90°，則經(jīng)股動脈入路，否則經(jīng)左肱動脈入路。主要考慮導絲導管順行進入腎動脈而使導管彈出腎動脈的可能性降低。術(shù)中若仍存在導管導絲彈出腎動脈而不易超選進入腎動脈分支，可使用可調(diào)彎鞘。

在栓塞劑的選擇上，常用的有彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒、生物膠等。其栓塞效果、安全性和生物相容性等，已得到廣泛認可，主要根據(jù)病變類型和個人習慣選用[7-9]。我中心多采用彈簧圈進行栓塞，主要因其高顯影性、易控制、不返流、栓塞可靠且可根據(jù)血管大小選擇不同型號等。臨床上，考慮休克時出血血管收縮等原因，一般彈簧圈多大于出血血管1～2mm。我科亦有使用生物膠的例子，再出血的1例患者中，二次介入行腎動脈造影發(fā)現(xiàn)出血血管仍顯影良好，明顯造影劑外溢，再次彈簧圈栓塞近端仍效果欠佳，故選擇生物膠栓塞，栓塞后造影見栓塞良好。故有時生物膠也是一種良好的選擇。

本術(shù)式手術(shù)微創(chuàng)，并發(fā)癥少，主要為栓塞綜合征，術(shù)后給予積極處理后均癥狀消失。1例患者第一次栓塞后再次出血，第二次手術(shù)造影時發(fā)現(xiàn)原出血位置再次出現(xiàn)造影劑外溢，原彈簧圈仍在原位置無移位。分析原因可能為第一次介入栓塞的血管存在痙攣，直徑縮小，致使原栓塞的彈簧圈相對偏小，從而出現(xiàn)栓塞不徹底。對于血管痙攣直徑縮小的原因，考慮為術(shù)前患者存在失血性休克導致腎臟血管收縮為主因，其次為使用止血藥以及術(shù)中導絲導管對血管刺激等因素。所有患者出院后隨訪1月，無1例患者再發(fā)出血或其它相關(guān)并發(fā)癥。

總的來說，超選擇性腎動脈栓塞治療醫(yī)源性腎出血，手術(shù)微創(chuàng)，僅一個穿刺點。手術(shù)易找到出血位置，診斷率高，栓塞效果佳，止血效果滿意，且并發(fā)癥少,最大限度地保護患腎組織及功能。此術(shù)式為醫(yī)源性腎出血并發(fā)癥的有力補充，起到“保駕護航”的作用，值得推廣。

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