童紅霞 趙興宇 王紅 郭群 龍凌云 馬鵬飛

（1兵器工業(yè)521醫(yī)院 陜西 西安 710065）

（2陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)研究院 陜西 西安 710061）

甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌有效手段，能徹底切除腫瘤，可為后續(xù)的131I治療創(chuàng)造條件；但甲狀腺全切術(shù)可導(dǎo)致永久性喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能低下等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)回顧分析我院分化型甲狀腺癌患者治療，探討如何手術(shù)中減少并發(fā)癥，提高安全性。

1.臨床資料

總結(jié)分析我院行全切術(shù)的分化型甲狀腺癌。首次手術(shù)，男性15例，女性37例；47例B超提示甲狀腺癌，5例報(bào)告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中冰凍提示甲狀腺癌；所有患者行甲狀腺全切術(shù)，未侵犯包膜且無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅行甲狀腺全切術(shù)，31例行甲狀腺全切+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行甲狀腺全切+中央組及側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)接受一次131I清除療法，隨后全部轉(zhuǎn)入以131I全身掃描（TBS）及血清甲狀腺球蛋白（TG）的監(jiān)測(cè)隨訪。

2.手術(shù)

切口取頸部第二自然皮紋，約6cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上切跡，下至胸骨上窩，正中切開白線分離達(dá)甲狀腺峽部表面，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在該肌深面向外鈍性分離。如上極暴露困難時(shí)，可切斷或部分切斷胸骨甲狀??；如發(fā)現(xiàn)腫物突破甲狀腺前被膜并與之粘連，需將受累胸骨甲狀肌部分一并切除。拉鉤將帶狀肌向外側(cè)牽拉，游離并結(jié)扎甲狀腺中靜脈，暴露上極后，逐一游離甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈，貼近腺體逐一結(jié)扎，近心端雙重結(jié)扎；辨認(rèn)、保護(hù)甲狀旁腺；甲狀腺下動(dòng)脈處謹(jǐn)慎分離，顯露喉返神經(jīng)并加以保護(hù)。為保護(hù)甲狀旁腺血供，甲狀腺下動(dòng)脈不能結(jié)扎總干，應(yīng)緊貼腺體用雙極電凝或超聲刀處理其遠(yuǎn)端三級(jí)血管。

3.結(jié)果

手術(shù)后并發(fā)癥：無(wú)住院及手術(shù)期間死亡。無(wú)術(shù)后因切口出血致呼吸困難行二次手術(shù)。2例術(shù)后聲音嘶啞，保守治療均在3個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)。3例出現(xiàn)手腳麻木及抽搐，經(jīng)靜脈及口服補(bǔ)鈣后緩解；無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下；無(wú)食道損傷；無(wú)乳糜漏。

4.喉返神經(jīng)的保護(hù)

1938年Lahey首次提出甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，以降低并發(fā)癥，大多數(shù)學(xué)者贊同。甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率國(guó)外報(bào)道1.1%～6.0%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.3%～9.0%[2]，高者達(dá)13.3%。研究證實(shí)，喉返神經(jīng)分離和解剖并未增加神經(jīng)損傷，可有效預(yù)防神經(jīng)損傷[3]。顯露喉返神經(jīng)的入路可有上入路、側(cè)入路和下入路三種方式。

4.1 上入路

喉返神經(jīng)入喉處位置較深，臨床不常用，僅在無(wú)法采用側(cè)入路和下入路時(shí)考慮。入喉處顯露喉返神經(jīng)，在甲狀軟骨下角處、環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉腔。注意此處喉返神經(jīng)常有多分支扇形入喉或入喉處有較多分支[4]，且入喉處甲狀腺腺體血管豐富，距離上端和腺體貼得較近；入喉處常有一支小動(dòng)脈從其表面跨過(guò)，仔細(xì)分離切斷；分離時(shí)注意解剖間隙及神經(jīng)入喉處。出血時(shí)切忌盲目止血，易損傷神經(jīng)。

4.2 側(cè)入路

腫物占據(jù)整個(gè)腺葉、或腫物以上極為主、或初治甲狀腺癌的病例及氣管食管溝有較多腫大淋巴結(jié)時(shí)采用。喉返神經(jīng)行程以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志。甲狀腺下動(dòng)脈從甲狀頸干分出后，一般在甲狀腺上2/3和下1/3交界的位置橫行進(jìn)入甲狀腺。解剖喉返神經(jīng)時(shí)，將腺體向內(nèi)上方牽拉，同時(shí)輕提下極，使甲狀腺下動(dòng)脈盡量處于緊張狀態(tài)，顯露喉返神經(jīng)三角，在真假被膜之間分離；喉返神經(jīng)呈銀白色條索狀、較粗，可見神經(jīng)外膜上的微小血管，神經(jīng)的下部在氣管食管溝平面，向上慢慢靠近氣管，并常有分支。此處出血，不能盲目鉗夾，宜濕紗布?jí)浩?，待弄清解剖關(guān)系后，再行血管結(jié)扎。

4.3 下入路

當(dāng)腫物位于甲狀腺中上部、或與周圍組織粘連嚴(yán)重、或甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，可選擇。在下極區(qū)以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)，顯露神經(jīng)后再由下向上解剖，此處神經(jīng)走行相對(duì)固定。強(qiáng)調(diào)右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺峽部以下逐漸向外偏離，尋找難度大、易損傷；左側(cè)喉返神經(jīng)一般緊貼氣管食管溝，較少偏離，容易尋找。喉返神經(jīng)在此處一般無(wú)分支，解剖相對(duì)容易，是此入路的優(yōu)勢(shì)，但伴行血管多，且臨近下極靜脈叢，易出血，易誤傷。

術(shù)中正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時(shí)、或喉返神經(jīng)特別細(xì)時(shí)，應(yīng)高度懷疑非返性喉返神經(jīng)的可能。非返性喉返神經(jīng)術(shù)前無(wú)特征性的臨床癥狀和體征，大多是在行甲狀腺、甲狀旁腺、食管及頸動(dòng)脈手術(shù)中[5]發(fā)現(xiàn)并得到確認(rèn)。Watanabe等[6]對(duì)患者術(shù)前CT回顧性分析，可通過(guò)對(duì)無(wú)名動(dòng)脈和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈與氣管食管溝的關(guān)系來(lái)確認(rèn)右側(cè)完全性非返性喉返神經(jīng)。

5.甲狀旁腺的保護(hù)

甲狀旁腺的損傷可引起暫時(shí)性和永久性的甲狀旁腺功能減退，暫時(shí)性損傷發(fā)生率在0.3%～49%之間，永久性損傷發(fā)生率在0～13%之間[7]。現(xiàn)就甲狀旁腺的辨認(rèn)、原位保護(hù)、自體移植等方面探討術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。

5.1 辨認(rèn)

典型甲狀旁腺4枚，位于甲狀腺后方、真假被膜之間，黃褐色，外形為橢圓形、水滴狀或球狀，直徑約3～8mm。上旁腺位置常固定，位于甲狀腺后被膜上2/3與下1/3交界之水平、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交點(diǎn)之上約1.0cm處；異位上旁腺發(fā)生率＜1%，可能異位于咽后間隙、食管后間隙及甲狀腺內(nèi)。下旁腺位置不定，可在頸部至心包上界這個(gè)區(qū)域內(nèi)任何位置，最常見為甲狀腺下極前部或后外側(cè)部表面，約39%在甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)、15%在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)、2%在胸腺和心包內(nèi)[8]。有學(xué)者用納米碳示蹤劑辨認(rèn)甲狀旁腺。

5.2 保護(hù)

重點(diǎn)保護(hù)甲狀旁腺血供，約80%來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈，部分源于甲狀腺上動(dòng)脈及上下動(dòng)脈之間的吻合支。術(shù)中牽拉、燒灼及結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，可導(dǎo)致甲狀旁腺一過(guò)性功能減退或永久性缺血壞死。術(shù)中宜用被膜解剖技術(shù)操作，顯露被膜間隙，微小血管用電凝處理。處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免結(jié)扎腺下動(dòng)脈主干，應(yīng)緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎分支血管，避免加重旁腺缺血。分離出的旁腺用4#絲線標(biāo)記。術(shù)中用負(fù)壓吸引器應(yīng)漂浮吸引。

5.3 丟失與移植

切除后的腺葉應(yīng)置干紗布觀察，確保腺葉上無(wú)可疑組織；若有可疑需送快速病理診斷，一經(jīng)證實(shí)行自體移植。術(shù)中若甲狀旁腺顏色由黃褐變?yōu)樽虾?，?yīng)考慮血供受損，需行自體移植。移植多采用將甲狀旁腺切成盡可能小的碎片埋置于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)或制成勻漿注射于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)[9]，建議仍用4＃絲線于埋置處標(biāo)記，以免誤切。

總之，通過(guò)上述顯露喉返神經(jīng)及保護(hù)甲狀旁腺手術(shù)，保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，降低甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥，提高療效。

[1]Tresallet C，Chigot JP，Menegaux F.How to prevent recurrent nerve palsy during thyroid surgery[J].Ann chir，2006，131（2）:149-153.

[2]高下，趙德安，黃維國(guó)，等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉雜志，2000，14（7）:315-316.

[3]張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2005，20（4）:204-206.

[4]冉建華，孫善全，趙俊，等.與頸部手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:460-463.

[5] Ayerdi J，Gupta SK，Sampson LN，et al. Recognition of a nonrecurrent laryngeal nerve during carotid endarterectomy.Cardiovasc Surg，2002，10:206-211.

[6] Watanabe A，Kawabori S，Osanai H，et al.Preoperative computed tomography diagnosis of non-recurrent inferior laryngeal nerve.Laryngoscope，2001，111:1756-1759.

[7] Lee YS，Nam KH，Chung WY，et al.Postoperative complications of thyroid cancer in a single center experience[J].J Korean Med Sci，2010，25（4）:541-545.

[8]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:13-14.

[9] Grodski S，Cornford L，Sywak M，et al.Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer:surgical technique[J].ANZ J Surg，2007，77（4）:203-208.