伊力努爾·沙比提 程萍

（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院婦科 新疆 烏魯木齊 830001）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，是異位妊娠的一種，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于處理不當(dāng)會發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮、危急生命等嚴(yán)重后果，近幾年如何針對不同的血β-HCG和不同類型的CSP患者，選擇合理的個體化治理方案是各級臨床醫(yī)生面臨的難題。張黎敏[1]等得出結(jié)論CSP的治療方式應(yīng)采取個體化的原則。MTX＋米非司酮藥物治療、UAE后不行或緩行清宮術(shù)，可能為安全有效的CSP治療方法。積極行妊娠病灶切除可縮短治療周期，療效確切。腹腔鏡在明確CSP診斷的同時還能在阻斷雙側(cè)子宮動脈后行妊娠物清除和瘢痕修補(bǔ)，是治療CSP的理想方法[2]。MTX是一種葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸的生成，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂和增殖，導(dǎo)致胚胎死亡。該藥對以后妊娠無毒副作用，并不增加再次妊娠流產(chǎn)率和畸形率，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是安全可靠的[3]。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

我科在2016年1月—2017年2月期間選擇II型CSP患者共7例進(jìn)行MTX殺胚治療并擇期行腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”MTX劑量按體重1mg/kg計算，殺胚治療后觀察1～2周，血HCG開始下降，并所有患者符合手術(shù)條件：（1）血β-HCG＜20000mIU/mL。（2）外凸型，即陰道彩超提示孕囊位于子宮前壁峽部手術(shù)瘢痕處且凸向膀胱生長。（3）生命體征平穩(wěn)。（4）要求保留子宮，且自愿接受腹腔鏡手術(shù)治療。（5）無嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus、stors全套腹腔鏡系統(tǒng)、10mm30°的腹腔鏡以及其它腹腔鏡器械。

1.2.2 麻醉、體位、手術(shù)通路的建立 氣管內(nèi)全麻，取截石位配合舉宮器。以臍為中心取長約10mm的縱切口，常規(guī)將氣腹針刺入腹部，形成人工氣腹。4孔操作，即分別在臍與兩側(cè)髂前上棘連線下1/3處做2個5mm手術(shù)切口，臍與左下切口連線中外5cm處做1個10mm切口，置入鞘管。

1.2.3 手術(shù)步驟 全身麻醉,先探查盆腔，分離周圍粘連，曝露子宮前壁下段膀胱腹膜反折處病灶部位。子宮下段肌層內(nèi)注射稀釋垂體后葉素注射液（垂體后葉素注射液12U+0.9%氯化鈉注射液2mL），打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，所有患者病灶已達(dá)漿膜層，大多病灶位于瘢痕正中，少數(shù)患者偏向一側(cè)。單級電鉤橫梭行切開膨大的頸管前壁，可見前壁妊娠組織種植在瘢痕處，與子宮前壁無界限，與子宮后壁有明顯界限，清除妊娠物。標(biāo)本用放入專用標(biāo)本袋取出或者用小頭卵圓鉗自陰道取出，并行刮宮術(shù)清理宮腔及頸管蛻膜組織，1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層及膀胱子宮腹膜反折。

1.2.4 術(shù)后觀察 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，給予抗炎、止血、補(bǔ)液支持治療。

2.結(jié)果

所有患者術(shù)后4周內(nèi)血HCG下降至正常并恢復(fù)正常月經(jīng)，手術(shù)后平均住院天數(shù)6d（5～10d）。術(shù)中出血量平均139mL，手術(shù)平均時間97min。7例患者術(shù)后病理結(jié)果中均見絨毛及蛻膜組織，證實了CSP的診斷。無1例手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹并無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

現(xiàn)國內(nèi)更多醫(yī)院一開展腹腔鏡下子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清楚術(shù)，腹腔鏡具有此優(yōu)勢一方面是由于術(shù)中完全切除了瘢痕部位的妊娠組織，血β-HCG直接降至正常，不存在觀察妊娠包塊吸收時間等問題。另一方面歸因于術(shù)中修補(bǔ)縫合子宮缺損，修復(fù)了子宮形態(tài)，解決了有些患者的瘢痕憩室、瘢痕愈合不良等問題，降低了同一部位再次瘢痕妊娠的風(fēng)險。手術(shù)技巧是打開膀胱腹膜前先注射垂體后葉素可減少術(shù)中出血。曲麗霞[4]等研究得出結(jié)論腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)及子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療外生型CSP微創(chuàng)、安全、療效確切。術(shù)中如果遇到難以控制的大出血，需及時中轉(zhuǎn)開腹。綜上，腹腔鏡手術(shù)治療CSP優(yōu)勢有出血少、操作時間短、血β-HCG下降迅速、住院時間短等，同時修復(fù)了子宮的形態(tài)保留了生育功能。在醫(yī)院條件有限，無法進(jìn)行子宮動脈栓塞時，在術(shù)前給予患者M(jìn)TX殺胚治療，可以破壞絨毛，使妊娠組織壞死、脫落，有助于減少術(shù)中出血，療效確切。

[1].張黎敏,胡繼芬,羅新.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2012,08(6):744-747.

[2].李燕娜，魏煒，張軍.腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）:285-288.

[3].周萍，王榮躍.氨甲喋呤單次和多次肌肉注射治療異位妊娠132例療效比較，[J].安徽醫(yī)藥，2007,11（2）:120-121.

[4].曲麗霞，權(quán)麗麗，韋貞汁.腹腔鏡下子宮動脈阻斷及子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].中華實用診斷與治療雜志，2016,30（10）:1012-1013.