李秀明 金佩文 伍芳芳 韋佳香 畢庶青 張磊

（南寧市第八人民醫(yī)院 廣西 南寧 530001）

女性盆底功能障礙性疾病分為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等，目前公認(rèn)的病理基礎(chǔ)主要是后天性盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙，其中以后天性盆底支持結(jié)構(gòu)損傷尤為突出。對(duì)于女性而言導(dǎo)致盆底創(chuàng)傷的常見原因是妊娠及分娩，是導(dǎo)致PFD重要致病因素之一。隨著近年來(lái)人們物質(zhì)生活質(zhì)量的改善及對(duì)女性生殖健康的關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及改善預(yù)后成為現(xiàn)今臨床醫(yī)生及患者的迫切需求。盆底三維超聲有著可重復(fù)性高、價(jià)廉、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中可為臨床早期發(fā)現(xiàn)PFD及PFD患者產(chǎn)后康復(fù)提供可靠依據(jù)，可有效提高PFD女性患者的日常生活質(zhì)量[3]。

1.盆底基本結(jié)構(gòu)

女性盆底是復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，在Petros及Ulmsten所提出的“整體理論”中，盆底在垂直方向上分為前、中、后三個(gè)腔室：分別是陰道前壁、膀胱、尿道組成的前腔室；陰道穹窿、子宮組成的中腔室以及陰道后壁、直腸、肛管組成的后腔室。在隨后DeLancey所提出的“三水平理論”中，將盆底分為三個(gè)水平：第一水平垂直支持子宮、陰道上1/3，由骶韌帶-子宮主韌帶復(fù)合體組成；第二水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸,由骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線、直腸陰道筋膜肛提肌中線組成；第三水平為遠(yuǎn)端支持尿道遠(yuǎn)端,由延伸融合于會(huì)陰體的恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端組成。Dietz等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)盆底主要支撐結(jié)構(gòu)為肛提肌群,其對(duì)維持盆腔器官正常位置形態(tài)及功能、女性分娩、排便等均有重要的作用。

2.盆底功能障礙性疾病的概述

FPFD是SUI和POP的總稱，其主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(UI)、陰道前后壁膨出、子宮脫垂以及性功能障礙等。有關(guān)調(diào)查表明，F(xiàn)PFD的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性且壓力性尿失禁幾乎全部發(fā)生于女性，考慮與女性特有的妊娠和分娩經(jīng)歷有關(guān)。

SUI是指在逼尿肌損傷后無(wú)法正常收縮的情況下，噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓突然急劇增高時(shí)出現(xiàn)尿液不自主的自尿道口漏出現(xiàn)象。其主要是由于括約肌功能結(jié)構(gòu)失常所致。此外，與女性分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、難產(chǎn)及老年退行性變致盆底肌肉、筋膜及韌帶組織結(jié)構(gòu)損傷、松弛或薄弱有關(guān)，它常常同時(shí)合并POP。

POP指盆腔內(nèi)臟器發(fā)生移位、脫垂等現(xiàn)象，主要是由于盆底骨性結(jié)構(gòu)或結(jié)締組織出現(xiàn)缺損、裂傷、退化及功能障礙時(shí)引發(fā)。該疾病通常伴有排尿與排便異常、婦科炎癥及陰道出血等，對(duì)患者的日常生活造成了很大的困擾及產(chǎn)生了嚴(yán)重的心理和生理負(fù)擔(dān)。而妊娠和分娩已被公認(rèn)為是造成盆腔臟器脫垂的首要因素。

3.盆底結(jié)構(gòu)的盆底三維超聲成像

近年來(lái)隨著電子、晶體技術(shù)的飛速發(fā)展，三維超聲也進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展期。隨著三維超聲技術(shù)如Render及TUI模式的推廣及應(yīng)用，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲已逐漸成為診斷FPFD的首選工具。共振成像（MRI）雖然有著良好的組織對(duì)比度,可以提供盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能影像,但因其檢查費(fèi)用高昂、可重復(fù)性差且存在檢查禁忌癥(如帶金屬起搏器及節(jié)育器的患者)，目前在臨床上尚未推廣為常規(guī)盆底檢查項(xiàng)目。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查對(duì)軟組織有著極高的敏感性,且價(jià)格低廉、可重復(fù)性好、安全無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)便快捷，可以作為盆底結(jié)構(gòu)的常規(guī)影像學(xué)檢查項(xiàng)目。Kruger等在比較研究靜息和縮肛狀態(tài)下時(shí)經(jīng)會(huì)陰三維超聲和MRI發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法的一致性程度為一般到中等。相較于MRI，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以分別在患者靜息及Valsalva狀態(tài)下對(duì)盆底3個(gè)腔室內(nèi)的臟器進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。三維超聲不但能動(dòng)態(tài)觀察盆底器官的位置形態(tài)和功能狀態(tài)，還可以檢測(cè)膀胱頸活動(dòng)度及定量評(píng)估盆底器官脫垂程度，同時(shí)可以利用三維重建技術(shù)獲得盆底軸平面圖像，查看盆底肌群的結(jié)構(gòu)完整性。

重建技術(shù)除了可以獲得完整的盆底立體解剖圖像及軸平面圖像外，盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜立體，通常需要多種超聲模式共同作用來(lái)顯示盆底概況，如經(jīng)腹部超聲、經(jīng)盆底三維超聲和經(jīng)直腸超聲可以同時(shí)應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高盆底疾病檢出率。Dietz等通過(guò)超聲對(duì)膀胱頸移動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量研究，認(rèn)為膀胱頸的下降距離與SUI有很好的相關(guān)性，因此，可以通過(guò)二維超聲測(cè)量尿道內(nèi)口位置、膀胱頸的移動(dòng)度及膀胱尿道后角指標(biāo)等來(lái)評(píng)估壓力性尿失禁嚴(yán)重程度。盆底超聲不但能夠量化分析盆底各腔室器官脫垂情況，同時(shí)可以通過(guò)三維重建技術(shù)獲得盆底軸平面圖像，查看肛提肌群及肛門內(nèi)、外括約肌的完整性及損傷嚴(yán)重程度，為患者提供詳細(xì)的盆底形態(tài)學(xué)和功能學(xué)檢查報(bào)告，為臨床提供有效的參考數(shù)值。

4.盆底三維超聲的應(yīng)用

4.1 盆底三維超聲在正常未育女性上的應(yīng)用

盆底對(duì)女性來(lái)說(shuō)是非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，除了在站立及坐位時(shí)維持和支撐盆腔內(nèi)臟器的正常位置和功能結(jié)構(gòu)，還在女性妊娠及分娩過(guò)程中承擔(dān)著重要作用。應(yīng)濤等早期應(yīng)用盆底三維重建技術(shù)對(duì)未育正常女性的盆隔裂孔形態(tài)研究成果表明，正常未育女性的盆膈裂孔結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)性好，呈“菱形”，盆膈裂孔內(nèi)由腹側(cè)至背側(cè)包含的重要功能解剖結(jié)構(gòu)有尿道、陰道及直腸，呈“直線狀”，盆膈裂孔面積為（8.61-14.83）cm2。

徐繁華等運(yùn)用三維重建技術(shù)的多項(xiàng)研究結(jié)果表明，肛提肌兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌呈帶狀高回聲且相互對(duì)稱，在肛直腸角后方形成U型襻，安靜狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（9.45-12.85）cm2。正常年輕未育女性在安靜狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（BSD）為（22.71-29.69）mm，尿道后角為（93.86-121.22）°；最大Valsalva動(dòng)作時(shí)BSD為（9.73-18.37）mm，膀胱尿道后角為（96.01-125.93）°，膀胱頸下降度（BND）為（8.26-17.22）mm。

4.2 盆底三維超聲在妊娠晚期上的應(yīng)用

妊娠過(guò)程中，由于孕婦子宮及胎兒的逐漸增大以及羊水量的增加，盆底承受壓力也隨之增大，盆底的神經(jīng)血管、肌肉組織等也會(huì)隨之出現(xiàn)相應(yīng)的變化。應(yīng)用三維超聲能夠有效地動(dòng)態(tài)立體觀察女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)，女性在妊娠晚期至分娩后盆膈裂孔面積不但隨之增大且形態(tài)也由早期的“菱形”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦悪E圓形”，這為產(chǎn)后婦女盆底功能障礙性疾病的早期預(yù)測(cè)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

4.3 盆底三維超聲在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病上的應(yīng)用

（1）盆底三維超聲在產(chǎn)后SUI上的應(yīng)用

SUI指的是在腹壓突然增加時(shí)尿液不自主的流出，不伴有膀胱逼尿肌的收縮。Dietz[等通過(guò)大量臨床研究將在正中矢狀切面上過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣的水平線設(shè)定為參考線并通過(guò)測(cè)量尿道內(nèi)口位置、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角等一系列參考指標(biāo)來(lái)評(píng)估SUI。Sendag等將膀胱頸移動(dòng)度超過(guò)15mm作為膀胱頸活動(dòng)度異常的指標(biāo)[1]。毛永江等對(duì)女性產(chǎn)后相關(guān)研究表明女性在腹壓增加的情況下膀胱頸位置下移明顯，膀胱頸活動(dòng)度為（22.7±8.5）mm，膀胱尿道后角增大。國(guó)內(nèi)外多名專家在不同分娩方式對(duì)女性盆底結(jié)構(gòu)的影響上的研究表明，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議，但產(chǎn)鉗助產(chǎn)組在最大瓦式動(dòng)作下的膀胱頸活動(dòng)度顯著高于自然分娩組，并與產(chǎn)后尿失禁有著很大的關(guān)聯(lián)性。

（2）盆底三維超聲在產(chǎn)后POP上的應(yīng)用

在人體日常的基礎(chǔ)代謝中，體內(nèi)的臟器會(huì)發(fā)生相對(duì)的位移，以維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)。POP是指盆腔內(nèi)臟器在某些特定動(dòng)作下的位移超過(guò)正常移動(dòng)范圍，致使出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理現(xiàn)象，如膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等。參照國(guó)際上相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，膀胱膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＜45°；Ⅱ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°；Ⅲ型膀胱膨出為膀胱后角＜140°，尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°。子宮脫垂判斷標(biāo)準(zhǔn)：最大Valsalva動(dòng)作時(shí)宮頸外口距恥骨聯(lián)合后下緣水平線垂直距離＜15mm。直腸膨出的標(biāo)準(zhǔn)[2]是以沿肛門內(nèi)括約肌（internal anal sphincter，IAS）向頭腹側(cè)延伸的直線為參考線，肛門內(nèi)括約肌的完整性在最大瓦式動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)缺損且形成深度超過(guò)10mm的“疝囊”；如果壺腹部?jī)?nèi)容物下移超過(guò)恥骨聯(lián)合下緣的參考線，肛門內(nèi)括約肌連續(xù)性完整，膨出物與肛管間的夾角呈鈍角，則診斷為會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)。腸疝表現(xiàn)為在陰道與直腸之間出現(xiàn)腸管組織回聲，且腸疝往往同時(shí)并發(fā)直腸膨出等癥。

5.小結(jié)

綜上所述，盆底三維超聲能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)女性孕前期、妊娠期以及產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的改變及功能的變化，并能在后期利用Render、TUI等模式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，獲取盆底軸平面圖像，為臨床提供可靠的診療依據(jù)及愈后隨訪工作。

[1]毛永江,武佳薇,張輝,鄭榮琴,張新玲.首次分娩女性產(chǎn)后6～8周盆底超聲檢查分析學(xué)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（27）：3443-3447.

[2]徐凈,張奧華,鄭志娟,黃澤萍,毛永江,張新玲.實(shí)時(shí)三維超聲鑒別診斷陰道后壁膨出病變[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(07):1075-1077.

[3]高曉麗,許蕓,李玲玲，等.盆底三維超聲對(duì)經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練的療效評(píng)估[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(6):382-385.