謝智英

（江蘇省昆山市康復醫(yī)院 婦科 江蘇 昆山 343502）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)為婦科常見的疾病，屬癌前病變，與HPV關(guān)系密切，病理上主要表現(xiàn)為子宮頸上皮不典型增生及原位癌，隨著人口的頻繁流動，近年來發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡愈加年輕化，臨床治療以進行性阻斷為目標，治療方式多種。高頻電波刀電圈切除（loop electrosurgical excision procedure，LEEP)已廣泛應(yīng)用于臨床基層，根據(jù)贅生物的深淺可采用淺宮頸環(huán)切術(shù)（SRE)、深宮頸環(huán)切術(shù)（DRE)、宮頸錐切術(shù)（LEEPC)術(shù)式，在切除原發(fā)病變的基礎(chǔ)上同時對宮頸粘膜外翻、宮頸肥大等進行整形，臨床上獲得較為滿意的效果。本研究旨在通過對不同的術(shù)式治療宮頸疾病的臨床資料進行回顧性分析，為不同類型的宮頸疾病的治療選擇合適的LEEP治療方案提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象

2015年1月—2016年12月在昆山市康復醫(yī)院婦科接受LEEP術(shù)治療的93例患者為研究對象。年齡為20歲～55歲，平均年齡35.6歲，CIN I級29例（31.2%），CIN II級52例（56.0%），CINIII級12例（12.9%），其中合并宮頸糜爛40例（43.0%），合并宮頸贅生物27例（29.0%），合并宮頸濕疣者16例（17.2%），92.4%HPV陽性（86/93）。手術(shù)標本均經(jīng)細胞學確診。術(shù)前均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在月經(jīng)干凈后3～7天進行，術(shù)前檢查無明顯禁忌癥，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，暴露宮頸，使用復發(fā)碘溶液涂抹標記宮頸病變部位，手術(shù)采用美國產(chǎn)高頻電波刀，電凝功率設(shè)置為30～40w。確定病變的位置及大小后選擇合適的LEEP刀型號，操作時避開轉(zhuǎn)化區(qū)病變最重部位進刀（有利于病理組織的完整獲取），一次不能完全切除時，可分次補刀直至將病灶完全切除，標本送病理學檢查，術(shù)后采用12點切割包埋法進行標記，術(shù)后予以看感染對癥治療。

1.3 療效判定

術(shù)后6個月內(nèi)復檢無復發(fā)，為治愈；術(shù)后病理標本切緣陽性，為病變殘留；術(shù)后6個月內(nèi)再次發(fā)生CIN，為復發(fā)。

1.4 宮頸塑形效果評價

宮頸口光滑，質(zhì)軟，彈性好，新的鱗柱交界清楚，判定滿意，有以下情況之一即為不滿意：粘膜顯露、面積外翻較大、宮頸外口直徑＜3mm、宮頸松弛或變短。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

93例患者中，行SRE術(shù)治療的患者39例，其中CIN I級患者14例，伴宮頸外觀輕度糜爛或?qū)m頸贅生物蒂位置淺者25例；行DRE術(shù)治療的患者34例，其中CINII級患者20例，CIN I級伴宮頸肥大的患者6例，伴宮頸贅生物蒂位置較深的患者8例；行LEEPC術(shù)治療的患者20例，其中CINII-CINIII級、轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移、病變范圍較深的患者9例，伴宮頸極度肥大或?qū)m頸贅生物位置較深的患者11例。

2.2 LEEP術(shù)后療效

LEEP術(shù)治療CIN的療效 術(shù)后隨訪6個月，CIN治愈率為93.54%(87/93)。CINII級病例中，有2例標本切緣陽性，病變殘留率為2.2%（2/93）。無一宮頸糜爛復發(fā)，LEEP術(shù)治療的患者對宮頸塑形的滿意率為95.70%（89/93)，行SRE、DRE、LEEPC的患者對宮頸塑形的滿意率分別為97.43%（38/39）、94.11%（32/34）、90.00%（18/20）無宮頸粘膜外翻、宮頸管狹窄、宮頸松弛。

3.討論

CIN是局限在上皮內(nèi)的具有向?qū)m頸癌發(fā)展可能的病變，本身并不具有惡性腫瘤的生物學特征[1]，其病變與宮頸癌一樣，它的發(fā)生起源于宮頸外口、移行帶的鱗柱交界處或?qū)m頸管內(nèi)膜表面，有時在宮頸腺體表面也可以看到。根據(jù)細胞分化的異常程度將CIN分為3級：Ⅰ級為子宮頸上皮輕度不典型增生；Ⅱ級為宮頸上皮中度不典型增生；Ⅲ級為宮頸上皮中度不典型增生或原位癌。因此，CIN是局限在上皮內(nèi)的具有向?qū)m頸癌發(fā)展可能的病變，一般認為與HPV感染有關(guān)，臨床缺乏特異的臨床表現(xiàn)，一般無癥狀出現(xiàn)，或有宮頸炎的癥狀如白帶增多，少數(shù)患者可出現(xiàn)白帶帶血或接觸性出血，體檢時可見正常宮頸或輕中度糜爛。子宮脫落細胞學檢查是有效的首選鑒別子宮頸上皮異常的一種主要方法，近年來，隨著細胞學聯(lián)合陰道鏡檢查治療的不斷普及，其早期診斷率近年來明顯升高。CIN治療方式目前也不斷多樣化，目前臨床最常見的為傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)（CKC)及LEEP術(shù)[2]，CKC雖能達到病變完整切除，但其治療容易引起感染和出血且操作較為復雜，術(shù)后容易導致宮頸管狹窄和粘連，直接影響宮頸的完整性和彈性[3]，宮頸口擴張也受到抑制，導致宮頸口難產(chǎn)的風險較高；LEEP術(shù)為類超高頻低壓電刀新技術(shù)，其能夠通過細胞蒸發(fā)而形成切口或?qū)η锌谶M行電灼止血，不會對臨近造成較大的損傷，對病理檢查結(jié)果不會造成影響，有利于癌前病變的發(fā)現(xiàn)[4]，更適用于保留生育功能的患者，研究表明，LEEP術(shù)不會對妊娠結(jié)局及分娩方式產(chǎn)生影響[5]。

LEEP術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，常見DRE及LEEPC術(shù)中，本研究中無一例出現(xiàn)出血，我們體會是術(shù)中電凝范圍勿范圍過深、過大，避免在同一部位反復電凝止血；LEEP術(shù)后宮頸口柱狀上皮顯露或外翻在SRE較為常見，與切除過淺有關(guān)，處理方法是在深環(huán)形切除宮頸組織后，再用小環(huán)形電極深入宮頸切除宮頸管粘膜5～8mm。因此，LEEP術(shù)不僅要避免病變的殘留、術(shù)中及術(shù)后出血等近期宮頸變化外，還應(yīng)注意LEEP術(shù)后宮頸形態(tài)的變化及生育的影響。對于LEEP術(shù)是否可以降低人乳頭狀瘤病毒的感染，妊娠婦女行LEEP錐切術(shù)是否可行，如何更嚴格地限定錐切范圍等問題，還有待于更長期、更大樣本的臨床觀察和病例積累。

總之，針對病變的范圍、側(cè)重于宮頸功能、形態(tài)的恢復，通過選擇LEEP術(shù)合理的術(shù)式，均能達到較為理想的效果，且操作簡便，不會對病理產(chǎn)生影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張肖青，徐惠群.不同LEEP術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸糜爛的療效觀察[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32(12):1628-1635.

[2]李亞，朱繼紅，張濤，等.宮頸冷刀錐形切除和LEEP治療CINⅡ級的預后觀察[J].實用癌癥雜志，2016，31(4):647-649.

[3]楊九紅.宮頸環(huán)形電切術(shù)與傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變治療后的效果以及并發(fā)癥影響比較[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43(11):100-101.

[4]劉義平，易康.LEEP刀與聚焦超聲對宮頸糜爛治療效果的對比研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13(11):62-64.

[5]賈利剛，張媛，田菲，等.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變后對婦女妊娠結(jié)局及分娩方式的影響[J].重慶醫(yī)學，2017，46(4):503-505.