劉安銘 鄒永根 羅旭超 黃宇 黃波

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

拇指損傷是手外科的常見(jiàn)疾患。由于拇指是手的重要組成部分，它占全手功能50%，保持拇指功能良好的先決條件之一是拇指的有效長(zhǎng)度，所以拇指皮膚軟組織的缺損，其修復(fù)后不但要求外形美觀、長(zhǎng)度適宜，而且需要有良好的感覺(jué)功能。拇指損傷的治療一直受到臨床醫(yī)生的重視。我院自1999年—2006年間，我們采用5種不同的修復(fù)方法修復(fù)拇指損傷42例，采用急診修復(fù)10例，亞急診修復(fù)20例，擇期修復(fù)12例。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，療效比較滿(mǎn)意。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男22例，女20例；年齡12～60歲，平均23.8歲。損傷原因；電鋸傷10例，機(jī)器擠壓傷20例，重物砸傷6例，切割傷4例，人咬傷2例。修復(fù)部位：拇指指端10例，拇指指腹13例，拇指指背9例，拇指?jìng)?cè)方7例，拇指脫套3例。傷后距入院時(shí)間最短30分鐘，最長(zhǎng)3天。

1.2 治療方法

根據(jù)拇指皮膚軟組織缺損的情況選擇以下5種手術(shù)方式進(jìn)行修復(fù)。（1）示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指指端、指背創(chuàng)面10例，皮瓣面積最小2.0cm*1.5cm，最大3.5cm*2.5cm。（2）第一掌背橈側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端、指腹創(chuàng)面、橈側(cè)缺損18例，皮瓣面積最小2.0cm*1.0cm，最大4.0cm*2.5cm。（3）拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指腹創(chuàng)面、尺側(cè)缺損6例，皮瓣面積最小2.0cm*1.5cm，最大2.5cm*2.0cm。（4）踇趾甲皮瓣游離移植修復(fù)拇指皮膚脫套傷3例，皮瓣面積最小3.5cm*3.0cm，最大5.0cm*3.5cm。（5）踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)拇指腹創(chuàng)面5例，皮瓣面積最小3.5cm*2.0cm，最大5.0cm*2.5cm。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染，罌粟堿注射液防止血管痙攣，踇趾甲皮瓣游離移植及踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植加用了小劑量的低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后均注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，若皮瓣腫脹，拆除蒂部縫線予以松解，盡量讓蒂部皮膚松弛，以免蒂部血管受壓影響皮瓣血供，若皮下有積血應(yīng)予以充分引流。

2.結(jié)果

示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指指端、指背創(chuàng)面10例，完全成活9例，1例壞死，經(jīng)換藥痊愈。術(shù)后隨訪6個(gè)月，外形基本滿(mǎn)意，質(zhì)地柔軟，皮膚有部分排汗功能，皮膚兩點(diǎn)分辨覺(jué)5mm～6mm。

第一掌背橈側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端、指腹創(chuàng)面、橈側(cè)缺損18例，皮瓣及供區(qū)植皮完全成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月，外形滿(mǎn)意，質(zhì)地柔軟，皮膚有部分排汗功能，皮膚兩點(diǎn)分辨覺(jué)6mm～ 8mm。

拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指腹創(chuàng)面、尺側(cè)缺損6例，皮瓣及供區(qū)植皮完全成活，其中1例出現(xiàn)靜肪危象，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月，外形滿(mǎn)意，質(zhì)地柔軟，皮膚有部分排汗功能，皮膚兩點(diǎn)分辨覺(jué)6mm～8mm。

踇趾甲皮瓣游離移植修復(fù)拇指皮膚脫套傷3例（指骨完好或部分指骨缺損），均成活，其中供區(qū)植皮壞死1例，經(jīng)換藥愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，外形滿(mǎn)意，指腹不臃腫，皮膚有排汗功能，兩點(diǎn)分辨覺(jué)3mm～5mm，指甲有光澤，與健側(cè)拇指相似。

踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)拇指腹創(chuàng)面5例，皮瓣均成活，其中供區(qū)植皮部分壞死1例，經(jīng)換藥治療愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，外形滿(mǎn)意，指腹飽滿(mǎn)而不臃腫，皮膚有排汗功能，兩點(diǎn)分辨覺(jué)3mm～5mm，與健側(cè)拇指指腹相似。

3.討論

拇指是手部唯一能夠與其他四指完成捏、抓、握、擰等動(dòng)作的的手指，約占全手功能的50%，一旦造成拇指缺損，將嚴(yán)重影響手的功能。拇指皮膚缺損常采用帶蒂皮瓣修復(fù)，目前可以選用的皮瓣有很多，各有相應(yīng)的特征及優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)拇指損傷的部位、面積、缺損的情況來(lái)選擇最合適的皮瓣修復(fù)。

稍大創(chuàng)面的指腹、指背缺損，可以選用示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)，即使伴有關(guān)節(jié)損傷時(shí)，也可以應(yīng)用。其手術(shù)簡(jiǎn)便，術(shù)后外形好，有感覺(jué)。本組有1例壞死，原因是解剖分離第一掌背動(dòng)脈時(shí)，損傷了第一掌背動(dòng)脈，影響血供。后來(lái)經(jīng)改進(jìn)，將指背淺靜脈、指背神經(jīng)、深筋膜以及第一骨間背側(cè)動(dòng)脈在內(nèi)的筋膜蒂一并解剖，不單獨(dú)解剖第一掌背動(dòng)脈，避免了損傷第一掌背動(dòng)脈。拇指末節(jié)指端、指腹、橈側(cè)缺損，選用第一掌背橈側(cè)動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣是很好的手術(shù)方式，但是需拇指指間關(guān)節(jié)無(wú)損傷，以免交通支受損，造成皮瓣血供不良。

拇指末節(jié)尺側(cè)缺損，可選用拇指尺背側(cè)皮瓣，皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支拇指尺背側(cè)分支，與拇指創(chuàng)面內(nèi)指術(shù)后固有神經(jīng)吻合，外形好，有感覺(jué)，供區(qū)損傷小，但適合修復(fù)小面積缺損。拇指掌指關(guān)節(jié)部位以遠(yuǎn)皮膚脫套傷選用踇趾甲皮瓣游離移植，外形滿(mǎn)意，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，感覺(jué)恢復(fù)快；但其缺點(diǎn)在于手術(shù)復(fù)雜，顯微技術(shù)要求高，皮瓣壞死，患者難以接受。較大創(chuàng)面的指腹缺損，并伴有拇指指間關(guān)節(jié)損傷時(shí)，選用踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植是很好的的手術(shù)方式，術(shù)后外形美觀，指腹飽滿(mǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，感學(xué)恢復(fù)好；但需要吻合血管，手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)要求高，皮瓣壞死，患者難以接受。因此，拇指不同程度的皮膚缺損，應(yīng)根據(jù)臨床情況及術(shù)者技術(shù)的熟練程度，選用合適的方法修復(fù)。

本組病例，均根據(jù)不同程度的皮膚缺損，選用合適的方法修復(fù)，能做帶蒂皮瓣，就不選游離皮瓣，皮瓣成活后，早期鍛煉手指，均獲得了滿(mǎn)意的效果。

[1]賈紅偉，趙祚恭.拇指皮膚缺損的早期顯微外科修自復(fù)[J].實(shí)用手外雜志，2004，18，03：152-153.

[2]韓紅，王新濤，焦?fàn)柨?，等，拇指橈掌?cè)動(dòng)脈為蒂的逆行大魚(yú)際島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹皮膚缺如[J].中華手外科雜志，2002,03.

[3]李瑞國(guó)，劉會(huì)仁，王國(guó)強(qiáng)，候金玲，等.食指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指損傷適應(yīng)證的探討[J].實(shí)用手外科雜志，2004，18，03：174.

[4]程國(guó)良，候書(shū)健，方光榮，袁光海，湯海萍，等.拇指系列皮瓣[J]中華手外科雜志，2006，22，5：279-282.

[5]李永軍，徐永清，汪新民，徐小山.拇指尺背側(cè)逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床廠應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2004，18，1：9-10.

[6]劉洋，食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2004，18，1：8

[7]李永軍，樸光國(guó)，路新民，梁盾，等，帶感覺(jué)或重建感覺(jué)的島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損[J]實(shí)用手外科雜志，2004，18，1：50.

[8]劉遵勇，姜德欣，姜波，蔣明，胡靜波，等.多種皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中化手外科雜志，2005，21，4：211-222.

[9]程馳，劉加元，鐘杰，張濤，丁超，等.手背橈側(cè)橈神經(jīng)淺支逆行皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2005，21，3:153.