陳福靈 鄒文(通訊作者） 何苗 陳揚(yáng) 譚富強(qiáng)

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 重慶 401520）

肩袖損傷是臨床常見的疾病之一，隨著診斷技術(shù)與治療技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷日益受到重視，肩袖損傷的發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的7%～41%[1]，肩袖韌帶撕裂的發(fā)生主要是因慢性肩峰撞擊和肌腱進(jìn)行性退變所致，也可由創(chuàng)傷等因素綜合作用所致[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，肩袖部分損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛與功能受限的主要原因之一，約5%～10%的肩痛患者是因肩袖撕裂損傷引起，目前肩袖損傷的手術(shù)治療從開放性手術(shù)刀小切口手術(shù)，再到肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，取得滿意的療效。本研究就本院2015年12月—2017年1月收治的24例肩袖損傷的患者，在肩關(guān)節(jié)鏡下在肩袖修復(fù)，效果良好，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2015年12月—2017年1月在我院住院治療的肩袖損傷患者24例，其中男9例，女15例；年齡27～72歲，平均48.5歲。右肩部16例，左肩8例；摔傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，無明顯損傷原因13例，無開放性損傷；巨大肩袖撕裂4例，大肩袖4例，中肩袖6例，小肩袖10例，其中肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)脫位3例；疼痛病程1月～3年，平均19.8月，所有病例均有不同程度肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，經(jīng)保守治療無效?；颊咴谛g(shù)前有完善的X線及肩關(guān)節(jié)MRI，結(jié)合查體明確為肩袖損傷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，“沙灘椅”體位，術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，建立肩關(guān)節(jié)后入口（肩峰后外側(cè)角下方2cm、內(nèi)側(cè)2cm）及前上入口（喙突與肩峰連線中點(diǎn)稍外側(cè)），首先對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，了解肱二頭肌長頭腱膜、關(guān)節(jié)軟骨以及肩袖止點(diǎn)處的損傷情況。之后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，顯露肩峰后，根據(jù)肩峰的分型決定是否行肩峰成形術(shù)，如對(duì)于III型肩峰，科予以肩峰成形術(shù)，增大肩峰下間隙。再探及肩袖上表面。通過觀察及探測(cè)確定肩袖撕裂的長度及程度并進(jìn)行相應(yīng)的處理：單純損傷及裂口較小的患者，單純清理；撕裂大于1cm者予以1～2針縫合裂口；肌腱斷裂者，刨削清理撕裂的斷端，清理肉芽組織，打磨薄層骨皮質(zhì)至均勻滲血，射頻汽化處理打磨骨面，將錨釘擰入準(zhǔn)備好的骨床上；對(duì)于巨大撕裂者，可行周圍松解，再使用雙排固定加強(qiáng)縫合，若無法縫合者，行適度松解及殘端修整。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管1枚，術(shù)后24h拔管，引用肩關(guān)節(jié)支具固定6周，保持肩關(guān)節(jié)外展15°及外旋中立位。術(shù)后第1天，鐘擺練習(xí)及被動(dòng)外旋，每天冰敷2次以減輕腫脹；術(shù)后2周，改鐘擺練習(xí)為伏案前屈練習(xí)；術(shù)后6周，開始主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后2月，開始練習(xí)后神及體后內(nèi)旋活動(dòng)范圍；術(shù)后3月，開始肌力的主動(dòng)練習(xí)，直到術(shù)后6月；術(shù)后6個(gè)月，逐漸恢復(fù)傷前的所有活動(dòng)。

1.4 療效觀察

術(shù)后評(píng)分按照UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，UCLA評(píng)分總分35分，優(yōu)：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具體評(píng)分為：疼痛（VAS評(píng)分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，滿意度5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)手術(shù)前后的評(píng)分進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組24例患者均全部獲得隨訪，經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，平均13.6月，UCLA評(píng)分術(shù)前(17.32±2.8)分，術(shù)后提高至(32.7±2.3)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），優(yōu)17例，良6例，差1例，優(yōu)良率95.83%。

3.討論

肩袖撕裂是常見的肩關(guān)節(jié)損傷，發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限、力量和活動(dòng)范圍減少的最主要原因[5-6]，隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及核磁共振技術(shù)普及應(yīng)用，肩袖損傷的確診率明顯提升，肩袖損傷的手術(shù)治療經(jīng)歷了切開重建-關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口切開重建以及關(guān)節(jié)鏡下重建的過程。傳統(tǒng)的切開修復(fù)常用于殘余組織質(zhì)量差、肌肉明顯回縮和粘連的巨大肩袖撕裂；關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復(fù)是一種建立完善的技術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)和三角肌小切口切開修復(fù)術(shù)；全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)近年來得到迅速發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)在于可減少三角肌損傷，減少術(shù)后疼痛及三角肌腫脹，加快術(shù)后功能鍛煉及恢復(fù)，具有較好的美容效果[7]。

肩關(guān)節(jié)鏡可取側(cè)臥位或沙灘椅位，因體位、手術(shù)回見及術(shù)中需控制性降壓等原因，全麻為宜。為使視野清晰，可將術(shù)中患者收縮壓控制在90～100mmHg，并在每3000ml等滲液中加入10g/L的腎上腺素1mg，并可在術(shù)中予以汽化止血。在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建時(shí)一般常規(guī)施行肩峰成形術(shù)[8]，不僅可緩解肩峰下撞擊的癥狀，還可增加肩峰下間隙而利于肩袖的觀察和鏡下操作，但在嚴(yán)重肩袖損傷修復(fù)困難或者不可修復(fù)者，應(yīng)當(dāng)慎行或步行肩峰成形術(shù)，否者喙肩弓不能有效阻止肱骨頭向肩關(guān)節(jié)前上方脫位，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。本組病例中均采用金屬縫合錨釘進(jìn)行肩袖重建，有作者認(rèn)為縫合錨不適于骨質(zhì)疏松患者，考慮錨釘易松動(dòng)脫落，但從生物力學(xué)上證明，縫合錨固定的方式在生物力學(xué)強(qiáng)度上優(yōu)于骨隧道固定的方式[9]。為增加縫合錨的抗拔出應(yīng)力，術(shù)中縫合錨的打入方向應(yīng)與肩袖肌腱的平面成45°角度，且在錨釘植入前打磨大結(jié)節(jié)薄層骨皮質(zhì)至均勻出血，有利于腱骨愈合；打結(jié)時(shí)勿在肩關(guān)節(jié)外展位進(jìn)行，否者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)因斷端張力過大導(dǎo)致縫合失敗。

與其他肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一樣，關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建是一種較為安全的手術(shù)方式，相對(duì)于開放性手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷及術(shù)后感染發(fā)生率明顯下降，但術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，本組病例中，其中2例患者初夏術(shù)后反應(yīng)性肩關(guān)節(jié)僵硬，通過嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉后肩關(guān)節(jié)功能得到改善，最終隨訪效果良好，因此術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要，術(shù)后使用頸腕吊帶或肩關(guān)節(jié)支具保護(hù)患肩4～6周，保持肩關(guān)節(jié)外展15°及外旋中立位。術(shù)后第1天，鐘擺練習(xí)及被動(dòng)外旋，每天冰敷2次以減輕腫脹；術(shù)后2周，改鐘擺練習(xí)為伏案前屈練習(xí)；術(shù)后6周，開始主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后2月，開始練習(xí)后神及體后內(nèi)旋活動(dòng)范圍；術(shù)后3月，開始肌力的主動(dòng)練習(xí)，直到術(shù)后6月；術(shù)后6個(gè)月，逐漸恢復(fù)傷前的所有活動(dòng)。應(yīng)特別想患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)的重要性，并應(yīng)告知其術(shù)后康復(fù)治療需持續(xù)6個(gè)月至1年，肩關(guān)節(jié)的功能才有可能得到最大程度的恢復(fù)。

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