羅家良 劉昌藝 張逢樂 羅雨鷺

（1廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東 廣州 510160）（2中山大學中山醫(yī)學院 廣東 廣州 510080）

Pilon骨折是波及脛骨遠端關節(jié)面的骨折，占人體下肢骨折1%，脛骨骨折的3%～10%[1]常伴有腓骨骨折。Pilon骨折大多數(shù)屬于高能量損傷，骨折可涉及內(nèi)踝、外踝、前踝、后踝，常見關節(jié)表面不平整，脛骨遠段軟組織的嚴重損傷，皮膚壞死、感染或者骨折不愈合等常見術后并發(fā)癥[2]，療效滿意度不高，一直以來是創(chuàng)傷骨科治療的難點。本文回顧了我院從2009年1月—2013年12月18例患者，采用改良型前外側(cè)手術入路治療Pilon骨折療效滿意。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例，其中男12例，女6例。年齡22～75歲，平均37.5歲。致傷原因交通傷10例，扭傷2例，高空跌落傷6例。18例患者中有2例合并顱內(nèi)損傷，3例合并腰椎骨折，4例合并股骨骨折，5例合并跟骨骨折。傷后至接受手術治療的時間為3h～13d，平均9d。骨折類型：Rüedi-Allgǒwer Pilon分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型5例；其中開放性3例，閉合性15例。開放性骨折患者在外支架固定至軟組織恢復正常后進行ORIF手術；閉合性骨折患者中有5例傷后3～6h內(nèi)進行急診手術，其余10例根據(jù)小腿皮膚消腫情況在傷后8～13d手術。術后平均隨訪22.3個月。

1.2 手術方法及術后處理

連續(xù)硬膜外麻5例，全麻13例，仰臥位，使用止血帶，常規(guī)消毒，鋪單。采用改良型前外側(cè)手術切口，起自內(nèi)踝尖1cm斜向外達踝關節(jié)中點，以105～110度角向近端延伸，與脛骨脊間距1.5cm用尖刀銳性切開。同一切口復位脛骨遠端前內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱主要骨折塊，用克氏針臨時固定，脛骨遠端骨折骨缺損給予充分植骨，置L型鎖定鋼板及內(nèi)側(cè)支持鋼板，螺釘固定，通過C臂透視確認關節(jié)面的復位滿意，最終牢固擰入螺釘，生理鹽水沖洗后逐層關閉。術后采用抗炎，脫水治療，抬高患肢。術后2d開始踝關節(jié)的主動被動功能鍛煉。扶拐下地活動不負重，拍攝x線片顯示骨折愈合后逐步完全負重。

2.結(jié)果

本組18例患者隨訪時間18～27個月，平均22.3個月。術后第15d評估18例患者切口愈合情況，丙級愈合1例(5.6%)，乙級愈合1例(5.6%)，其他全部甲級愈合(88.9%)。感染患者經(jīng)換藥及抗生素治療后于術后第6周切口愈合。采用Mazur方法評價手術療效：18例患者中，優(yōu)8例，良8例，可2例，優(yōu)良率88.9%。出現(xiàn)并發(fā)癥有2例(11.1%)，分別為創(chuàng)傷性關節(jié)炎及延遲愈合各1例。

3.討論

脛骨Pilon骨折手術治療關鍵在于保護好組織，減少組織術后并發(fā)癥。

改良型前外側(cè)手術切口治療脛骨Pilon骨折的優(yōu)點：能夠在直視下復位脛骨關節(jié)面，使關節(jié)面更容易達到解剖復位，脛骨遠端內(nèi)側(cè)骨折塊更容易復位，同一切口可同時復位固定脛骨及腓骨，不需采用兩個切口，切口關閉容易。對于脛骨Pilon骨折的治療，運用內(nèi)側(cè)切口入路的方法，很難同時得到既保護軟組織，同時又使關節(jié)面完全達到解剖復位。但改良前外側(cè)入路治療Pilon骨折也有其局限性，對后柱骨折固定相對較困難，需要輔助后路切口。

避免手術并發(fā)癥，不但是切口選擇方面，而且合適的手術時機選擇也是關鍵，復雜脛骨Pilon骨折的手術治療時機選擇取決于軟組織的損傷情況。由于軟組織損傷重，一般需要等待軟組織穩(wěn)定后再考慮最終的固定手術。如果伴有張力性水皰，應及時處理，防止感染 ，待水皰消失或皮膚皺紋，再行內(nèi)固定手術。建議閉合Pilon骨折應在損傷后7～21d等待關節(jié)腫脹減輕，軟組織條件良好才切開復位內(nèi)固定術[3-4]。為了減少一期手術切開復位內(nèi)固定的并發(fā)癥，縮短等待時間，導致骨折復位困難，有學者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，恢復大致力線；二期切開整復脛骨恢復關節(jié)面[5]，腓骨固定也帶來一些脛骨長度關節(jié)面難恢復的病例，腓骨骨折是否需要固定一直存在爭議[6-8]。

復雜脛骨Pilon骨折存在骨缺損問題，多采用自體骨修復缺損。可采用全層髂骨塊植骨提高承托力，提供軸向壓力，增加固定的穩(wěn)定性，提高骨愈合率[12]。

治療復雜脛骨Pilon骨折一直是創(chuàng)傷骨科挑戰(zhàn)性手術，無論何種手術方案都存在優(yōu)點和缺陷，骨科醫(yī)生應該對每一例患者都要制定個體化的治療方案。軟組織損傷程度，手術時機，手術切口選擇是整個治療中必須重點考慮的因素，根據(jù)軟組織損傷程度，采用內(nèi)固定或外固定及分期手術等方案，減少術后并發(fā)癥。改良型前外側(cè)手術切口方便骨折復位，關節(jié)面達到解剖復位，恢復下肢力線，切口容易關閉，減少軟組織術后并發(fā)癥，改善關節(jié)功能，最大限度地提高脛骨Pilon骨折療效。

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