項方家 張 良 程錦國

程錦國教授博覽群書，學驗具豐，從事教學、臨床、科研三十余載，累積了豐碩的臨床經驗。筆者有幸隨師受益良多，現(xiàn)將程老師治療慢性腎衰竭辨證屬傷寒論少陰寒化證經驗總結如下。

1 慢性腎衰竭的中醫(yī)認識

中醫(yī)無“慢性腎衰竭”一詞，但《黃帝內經》中就有“癃閉”、“關格”、“水腫”等近似病癥的描述。若結合慢性腎衰竭晚期的癥狀，如典型的乏力、精神不振及惡心、少尿等癥狀，可倒推其源至《傷寒論》[1]。其總干“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”體現(xiàn)了少陰病的特點有虛損，表現(xiàn)為精神不振。條文“少陰病，四逆惡寒而身踡……”中包含少陰化證中的寒化及死證，體現(xiàn)了人體陽氣從有到弱，從弱到無，甚至陰陽離絕的過程。程老師認為少陰寒化基本病機也同屬各種原因所致的陽氣虛而陰寒盛到陰陽兩虛的過程，這與慢性腎衰竭中、晚期患者的疾病進展相似。而尿毒癥期的患者出現(xiàn)腦病、消化道癥狀、嚴重貧血與少陰病死證[2]中的目昏冒、吐利、惡寒四逆等癥狀相仿。“……傷寒雜病，治無二理，咸歸六經節(jié)制?！逼浞阶C對應，言簡意賅。溯其源，可從《傷寒論》少陰寒化證所包含的方劑出發(fā)，尋“慢性腎衰竭”進展階段中所出現(xiàn)的證。

2 以方測證，方證互推

2.1 四逆湯證 腎功能衰竭晚期患者多有乏力、怕冷、脈沉微的表現(xiàn)，《傷寒論》原文指出治療宜“急溫之”，若按方證對應，可理解為腎衰竭“脈沉微，但欲寐”可運用溫法。程老師認為此證選用附子、干姜、甘草三味作為溫補之基，其中附子為大熱大辛之物，上可助心陽以推動陽氣通達周身，下可補腎陽以扶命門之火破陰寒。干姜辛辣助附子之火，有溫中散寒之用，甘草味甘，可緩它二味之辛散防止陽氣暴散而留其溫。此大辛大溫之劑對應了一個以陽氣虛衰，陰寒內盛為主的疾病模型。又有“少陰病，飲食入口則吐……當溫之，宜四逆湯”，論述四逆湯可應對的癥候群，同時細化藥證。故該方提供了此病出現(xiàn)上述癥狀時可選用溫陽益火的方法，為臨床辨病辨證提供了以“溫”為主的治療思路。

2.2 真武湯證 真武湯相關條文中以“少陰病不已，小便不利”為要點，呈現(xiàn)一個陽虛日久，寒水滯留的狀態(tài)。方中生姜宣上焦，白術運中焦，茯苓利下焦。白芍酸寒斂陰走血分，既能防熱利傷陰，又能通瀉肌肉筋脈之水氣，有利血脈而行水液之功用。四藥合附子，共達宣寒散水，溫表里之陽的功效，為本方之首，若畏其毒性而棄之，恐難收良效。程老師認為當慢性腎衰竭患者出現(xiàn)乏力持續(xù)不減，伴四肢沉重腫脹，小便不利，或可伴有其他并發(fā)癥，可參考使用真武湯。附子與滲利類藥物相配伍有良好的“溫陽利水”功用，對腎病水腫屬陽虛水泛證的患者效果尤佳，已被古今醫(yī)家“用其法不拘其方”證實，此正是真武湯的意旨所在。

2.3 附子湯證 在慢性腎衰竭患者中不乏有畏寒怕冷及關節(jié)疼痛者。背部怕冷畏寒甚者，可予附子湯。寒性凝滯，阻滯四肢周身經絡，而此類患者以陽虛陰盛為主，伴氣血虧虛。附子湯中附子為補火助陽，驅濕寒止痛之品，人參為大補元氣之圣藥。氣陽雙補，雙管齊下，配以和中健脾之白術、茯苓，再佐芍藥斂其陽。全方合用使陽氣得升，則陰寒自祛。氣旺則血生，經絡之氣血得以充盛，最終使得陽氣虧虛，陰寒凝滯的狀態(tài)得以緩解，畏寒肢痛的癥狀也得到緩解。此條文提供慢性腎衰竭患者畏寒甚并發(fā)疼痛可能的病因病機及解決辦法。其與真武湯有人參和生姜之差，而附子加倍用之。人參甘溫而益氣，生姜辛溫而善行，兩方在程度上以“溫補”和“溫行”之差，程老師指出腎功能衰竭晚期患者臨床表現(xiàn)常以畏寒、體虛、水腫等錯雜，在程度上應區(qū)別寒甚還是水腫、小便不利較重。比較二方，僅一味藥之差，而其氣機走勢截然不同，針對主證的關鍵點也不同。尋其證法，擴展用藥，在臨床上運用藥物繁多的方子時當熟悉藥物性味歸經及藥勢，以免藥方過大而亂了藥勢。

2.4 吳茱萸湯證 吐則耗氣陽，瀉則耗氣陰，何況陰陽俱虧之人？慢性腎衰竭患者常常出現(xiàn)惡心欲嘔，胃納差之類的消化道癥狀，可選用吳茱萸湯溫中益氣，降逆止嘔。選方用性辛熱之吳茱萸暖肝溫胃，“嘔家圣藥”生姜溫胃止嘔，配以味甘補益之佳品人參，再加大棗護中，全方性溫而益氣，調和肝胃，針對寒嘔。此外，吳茱萸湯還是治療頭痛、頭暈的常用方，主旨在于祛陰寒，降逆氣。臨證多用于表現(xiàn)為舌淡、手足厥逆、嘔逆之人，符合慢性腎衰竭患者的長期乏力易疲勞、四肢怕冷、有惡心或嘔吐或伴有頭部不適及暈痛的癥狀。程老師認為腎功能衰竭晚期患者主要以“真陽耗損”與“水濕濁阻”為病理基礎，溫中化濕降濁之法尤適于其證，此為吳茱萸湯證的延伸思考運用。

3 遣方特色

3.1 統(tǒng)籌全局，階段治療 《傷寒論》重視一方數(shù)用，異病同治；又有一病多方，同病異治。結合現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎功能衰竭的認識和現(xiàn)代中醫(yī)藥對腎病的研究，程老師臨證時不拘一方，權衡主次，強調抓主證、詳辨別。慢性腎衰竭患者的基礎病因不同，進展程度不同，故臨床上分清疾病原因及進展尤為重要。程老師強調臨證需識“標”在病程進展中的重要性，又強調“治病求本”必不可缺。權衡標本輕重，分清標本主次及治療側重點尤為重要。故必須對慢性腎衰竭的發(fā)展過程和預后有一個概括性的了解，同時統(tǒng)籌疾病整體進展和現(xiàn)階段的主要矛盾，機動靈活地在診療過程中把握主動權，以達治隨證轉。臨床上可通過觀察血肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指標來判斷患者腎病進展，再結合患者現(xiàn)有癥狀表現(xiàn)辨證施治。而其所屬“少陰寒化”內的癥狀較多表現(xiàn)于慢性腎衰竭晚期，此時患者多陰陽損極，以“痰濁、水濕、瘀血”為標之品膠結混雜，阻礙三焦氣機水濕疏泄。常表現(xiàn)為水谷不入、惡心欲嘔等寒濕困脾的癥狀，觀其舌象多舌淡苔白厚膩，治宜健脾溫腎，疏利三焦，化濕降濁。部分晚期患者腎臟纖維化嚴重，結構單位已失去功能，再強加活血之品不能延緩腎病的進展，故不宜采用化瘀破瘀之法，以免有耗血動血之過。故程老師臨床上反復強調辨證施治的同時還需結合疾病進展階段，加以分期治療[3]。

3.2 扶正求本 如少陰病所述，少陰寒化證在治療上不離溫陽之大法。程老師認為腎衰病之本不離臟腑陰陽虛損，故在治療過程中應不離補益之品。先天之本難填，后天之本易補，臨床常選用黃芪、黨參補虛助氣，加以性味甘溫之當歸補血養(yǎng)血活血，二藥合用益氣生血，補而不滯，可減輕腎纖維化。腰為腎之腑，慢性衰竭的患者常發(fā)腰部沉重而濕冷，下肢萎軟乏力，故在選用補腎之品時程老師常選用補肝腎、強腰膝、祛風濕之品。溫腎祛寒濕常選用鹿銜草、仙靈脾、巴戟天同用共奏補虛祛寒之功效，杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨，菟絲子補腎固精。溫陽不忘附子，程老師常取附子辛、甘、大熱之性，助陽益火。若四肢寒甚者加予桂枝溫通四肢，同助它藥運行。對于氣血虧虛患者選用熟地黃、當歸、山茱萸等益精補血。對于命門之火衰，或陰陽俱耗之人，則選用血肉有情之品，如鹿角片、龜板等補其真陰真陽。

3.3 疏其雍滯 腎衰竭晚期患者常常為本虛標實之證，其標由原來的“風、熱、濕、水、瘀、郁”夾雜進展為“水、濕”為主。程老師認為此期患者主要矛盾不在于減緩腎小球纖維化速度，而在于減輕腎病進展所帶來的并發(fā)癥如水腫、納差、惡心等，臨床上在辨證施治的同時可強化對兼癥的處理。仿真武湯溫陽治三焦之法，在針對水腫時又加強利下焦水濕，使得組織之水液有所出處。水腫輕時常用白茅根、玉米須輕利水液，另可配車前子、石韋、澤瀉利水。中度凹陷性水腫運用防己利水消腫，取自黃芪防己湯之意。當水腫難祛，更予使用甘遂逐水消腫。對于胃脘飽脹甚者，可選用溫運化濕開郁之法，改善患者體內水濕阻滯和氣機不暢的狀態(tài)，可選用石菖蒲、郁金開竅化郁，茯苓、炒白術健脾化濕，木香、砂仁辛溫行氣，草果仁、檳榔溫理胃中水濕，針對患者惡心、胃納差的癥狀，程老師臨證時常配用蘇葉黃連湯，其中黃連清穢濁，降胃之上逆之氣，蘇葉順通滯氣，另配干姜或蒼術以制黃連之苦寒。若畏寒、惡心較重可予吳茱萸、蓽撥溫中降氣，米仁、蠶砂化濕降濁。程老師告誡，選藥宜知其藥性及歸經，在明確治療方向后，予增添后續(xù)用藥，可加強原方效力，又不偏離主方走勢。

4 典型案例

王某，男，58 歲，個體戶，門診病例號：655137，住址：溫州市廣匯商廈。為程老師門診多年隨訪患者，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高17年余，近1年復查提示血肌酐長期穩(wěn)定于400～500μmol/L左右，平素一般情況尚可，多因乏力至門診就診。既往病史：7年前因“左腎盂輸尿管移行處腫瘤”行“左腎輸尿管切除術”。高血壓病史17年，長期服用降壓藥物，血壓控制可。長期服用復方α-酮酸片、苯磺酸氨氯地平片，貧血時注射“重組人促紅素注射液”。2017年1月14日再次至門診就診，主訴：反復乏力、胸悶1周。現(xiàn)病史：患者1周前因胸悶、時發(fā)心悸至醫(yī)院查心電圖示“心房顫動”，予鹽酸胺碘酮片、華法林口服治療后胸悶未見明顯緩解?，F(xiàn)患者乏力明顯，畏寒怕冷，伴胸悶，伴腰酸腰痛，口干，納呆，腹脹，無伴頭暈頭疼，輕度雙下肢浮腫，小便不利，大便稀薄，寐安。復查提示血肌酐（Scr）：641μmol/L，BUN：28.91mmol/L。查其面色萎黃，唇色淡暗，甲無血色，手足冰涼。脈細弦而弱，舌色淡、苔白厚膩。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；腎性貧血；腎及輸尿管惡性腫瘤術后；房顫；中醫(yī)診斷：腎痿病（脾腎陽虛，濕濁內停證），方劑予自擬“溫腎解毒湯”：茯苓、炒白術各30g，干姜、附子各6g，紫蘇葉18g，黃連 5g，巴戟天 15g，鹿角片 10g，續(xù)斷、杜仲各15g，黨參、黃芪各 30g，制大黃 6g，草果仁 12g，檳榔15g，忍冬藤、澤瀉、薏米仁各 30g，蠶砂 20g，甘草 6g；14劑，水煎服，1天1劑。囑其停用鹽酸胺碘酮片、華法林，予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服，余西藥繼續(xù)同前服用。2周后門診復查患者乏力、胸悶及畏寒明顯改善，小便不利、腰痛及腹部不適緩解，復查Scr：618μmol/L，BUN：26.48mmol/L，予原方加減繼續(xù)治療。1月余后患者以上癥狀基本消失，一般情況可，復查腎功能：Scr：535μmol/L，BUN：24.73mmol/L。

按：患者為慢性腎功能衰竭晚期患者，為一派虛寒癥狀，又有胸悶、腹脹、舌苔厚膩等濁氣阻滯，氣機不暢的表現(xiàn)?？倸w不離疾病后期陽氣耗損，傷及真精，氣虛推動無力，痰飲水濕之濁陰沉積又阻制陽氣生成運化。因虛至實，因實至虛，達虛實夾雜的狀態(tài)。選方擬真武湯之意，考慮胸悶為痰濁寒濕阻塞所致而祛除原方斂陰之白芍，以鹿角片血肉有情補精益陽，另加溫腎祛寒濕及補脾益氣之品以治其本。選用利水化濕、理氣降濁之品以治其標，達到標本兼顧的目的。

［1］韓志毅，董正華.杜雨茂對傷寒六經的認識［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（11）：2147-2148.

［2］張琦，馬濟佩.淺談少陰病死證與慢性腎衰竭尿毒癥期［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1578-1579+1582.

［3］聶莉芳.慢性腎衰竭的分期辨治經驗與體會［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009，10（11）：941-944.