單靈芝李 嫦李 冰沈一平

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytope- nia，ITP）是一組體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和生成受抑的臨床綜合征，有急性和慢性兩類。慢性ITP（chronic immune thrombocytopenia，CITP）指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月，多見于成年人，臨床上治療難度較大，治療效果不理想。沈一平是浙江省名中醫(yī)，學(xué)驗(yàn)俱豐，通過20多年的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為CITP的病因病機(jī)責(zé)之風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)。筆者現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 風(fēng)邪與CITP的關(guān)系

“風(fēng)者，百病之始也?！薄帮L(fēng)者，百病之長也?！薄鞍孙L(fēng)發(fā)邪，以為經(jīng)風(fēng)，觸五臟，邪氣發(fā)病。”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）由此沈老師認(rèn)為風(fēng)邪是CITP起病的先導(dǎo)，其他邪氣往往依附于風(fēng)邪而侵襲人體[1]。沈老師認(rèn)為，中醫(yī)所講的風(fēng)邪，不單指?jìng)L(fēng)，還包括西醫(yī)一些病毒、病菌的侵入感染；詢問CITP患者病史，起病前往往有上呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、鼻塞流涕、咳嗽痰白、無汗、苔白口不渴、脈浮緊或身熱不惡寒、有汗不暢、咽喉紅腫、口干渴、咳嗽咳痰黃、舌偏紅、脈浮數(shù)等。

沈老師認(rèn)為風(fēng)邪與CITP關(guān)系可從以下三方面展開論述：從發(fā)病季節(jié)看，該病多發(fā)于春季，風(fēng)為春令主氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“春氣者病在頭，春善病鼽衄?！睆呐R床癥狀來看，多表現(xiàn)為皮膚、黏膜廣泛的青紫斑點(diǎn)，重者為瘀斑，伴鼻衄、齒衄等，歸屬體表及肺經(jīng)，與風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，升散開泄，有向上向外之勢(shì)，易傷人體的上部及肌膚極為相符。正如《素問》云：“傷于風(fēng)者，上先受之?！薄兜は姆ā吩疲骸帮L(fēng)之傷人，在肺臟為多。”因肺為華蓋，主一身之表，外合皮毛。風(fēng)邪致病，首先犯表。從病情演變程度看，CITP患者可由散在的大小不一的紫斑迅速發(fā)展成片，鼻、齒出血不止，重者腦出血而危及生命。這種變化多端、部位不定、錯(cuò)綜復(fù)雜的變化與風(fēng)性善行而數(shù)變的特性一致。

2 風(fēng)邪致CITP病機(jī)

沈老師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CITP患者感受風(fēng)邪發(fā)病后，病情遷延不愈，風(fēng)邪轉(zhuǎn)化為熱毒之邪，入血傷絡(luò)，日久損及人之正氣。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛……故邪之所在，皆為不足?！标悓?shí)功《外科正宗》說：“葡萄疫……感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，……久則虛人，斑漸方退。”綜上所述，沈老師提出了“伏風(fēng)”假說，認(rèn)為CITP患者皆屬于本虛標(biāo)實(shí)證候，多由內(nèi)傷正虛，風(fēng)邪與燥、熱等邪氣合而乘虛侵襲，或余邪未清，蘊(yùn)伏于肌膚、經(jīng)絡(luò)、血脈的風(fēng)邪，日久郁而化火。正如劉完素《素問玄機(jī)原病式》“六氣皆從火化論”所言：“風(fēng)木可以同化兼化?！憋L(fēng)可以同化為火，且“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化”?；鸷笠缀臍鈩?dòng)血；化燥傷陰，而成氣陰兩虛。內(nèi)外風(fēng)火相合，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚。且風(fēng)邪易深傳臟腑，入里化燥，耗傷精血、陰液，致使病情反復(fù)，纏綿難愈；臨床上CITP的紫癜時(shí)輕時(shí)重、或隱或現(xiàn)，病癥經(jīng)久不愈，也正是其伏風(fēng)伏作不定、稽留難除的表現(xiàn)。風(fēng)邪化為熱毒侵襲，入血傷絡(luò)損及正氣是CITP的主要病機(jī)[2]，故祛除風(fēng)熱毒之邪，則其病將愈。

3 臨床辨治-祛風(fēng)清熱解毒止血[3]

沈老師治療CITP強(qiáng)調(diào)以祛風(fēng)清熱解毒止血為治療大法，擬定協(xié)定基本方。該方以荊芥、防風(fēng)為君藥，疏散風(fēng)邪外邪從表而解，避免與他邪同化為熱邪入血，二藥合用還具有發(fā)散郁火、升陽解毒的功效；且荊芥、防風(fēng)同為風(fēng)藥，能行血中氣滯，防止瘀點(diǎn)瘀斑的進(jìn)一步形成?！侗静菥V目》曰：“荊芥沫服，能治吐血；燒服，治口鼻出血?！彼幚韺W(xué)證明，荊芥有明顯的抗補(bǔ)體作用，炒炭有止血作用[4]；防風(fēng)水提液能明顯提高機(jī)體非特異性免疫功能，也具有止血作用[5]。方中金銀花涼散風(fēng)熱，清熱解毒為臣藥，一方面加強(qiáng)荊芥、防風(fēng)疏散風(fēng)邪的作用，一方面通過清熱毒涼血而達(dá)到止血的目的?！侗静輦湟罚骸扒鍩峤舛?，補(bǔ)虛，療風(fēng)養(yǎng)血止渴?！盵6]方中茜草、生地榆、仙鶴草、小薊涼血止血，CITP患者病久，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外，米仁、山藥、白術(shù)為佐藥健脾益氣止血。生地、熟地、山茱萸、麥冬、女貞子、墨旱蓮、枸杞子為佐藥滋陰降火止血，無花果、蒲公英、甘草調(diào)和諸藥，是沈老師的護(hù)胃經(jīng)驗(yàn)組合在此基本方上的辨證加減。

4 病案舉例

病例1 患者王某，男，48歲，因“發(fā)現(xiàn)血小板減少10余年，發(fā)熱3天”于2017年1月2日擬“血小板減少癥”收住入院?；颊?0年前體檢時(shí)血常規(guī)示血小板55×109/L，行骨髓及組織病理學(xué)檢查，診斷為免疫性血小板減少癥（ITP），當(dāng)時(shí)無特殊不適，未予重視診治，其后10余年多次復(fù)查示血小板波動(dòng)在50～60×109/L，自覺無明顯不適。3天前患者出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃，伴全身皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，頭暈乏力，面色少華，鼻塞頭痛，咳嗽，咳痰少色黃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：血小板24×109/L?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，門診收住入院。入院后予開林抗感染等對(duì)癥治療，體溫未明顯下降。3天后復(fù)查血常規(guī)示：血小板25×109/L，查體：全身仍有新發(fā)瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，無華；患者訴感乏力明顯，懶言，食后腹脹，納差，夜寐欠安，大便稀溏，小便無殊，舌淡胖紫暗，苔薄白，脈浮細(xì)無力。沈老師辨證為風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)，日久傷及脾氣，建議在祛風(fēng)清熱解毒止血的基礎(chǔ)上，佐以健脾益氣祛濕。擬方：荊芥、防風(fēng)各5g，板藍(lán)根 12g，金銀花 20g，茜草、生地榆、仙鶴草、小薊、黨參各12g，米仁、山藥各 25g，白術(shù) 20g，無花果 15g，蒲公英 10g，夜交藤 30g，酸棗仁 15g，蒼術(shù)5g，石菖蒲9g，陳皮、甘草各6g。停用西藥。服藥7劑后，查血常規(guī)示：血小板40×109/L。體溫逐漸降至正常，神疲乏力、夜寐欠安、大便稀溏癥狀好轉(zhuǎn)，但納呆，食欲不振。在原方基礎(chǔ)上加減，加強(qiáng)護(hù)胃，助消化。擬方：荊芥、防風(fēng)各3g，金銀花15g，茜草、生地榆、仙鶴草、小薊、黨參各12g，米仁、山藥各25g，白術(shù)20g，夜交藤30g，酸棗仁15g，陳皮6g，無花果15g，蒲公英 10g，香茶菜、麥芽、谷芽各 15g，甘草 6g。服藥7貼，查血常規(guī)示：患者血小板70×109/L。諸癥均好轉(zhuǎn)，四肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑全消退，納谷漸增，出院后，門診原方加減配藥，服藥至今，諸癥皆消，復(fù)查血小板恢復(fù)正常。

按：患者確診ITP10余年，久病內(nèi)傷正虛，外感風(fēng)邪，轉(zhuǎn)化為熱毒之邪，乘虛侵襲，入血傷絡(luò)，日久傷及脾氣，故起病前有惡寒發(fā)熱等表證，轉(zhuǎn)化為熱毒傷血絡(luò)，表現(xiàn)為皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，傷及脾氣后，證見頭暈乏力、面色少華。舌淡胖紫暗，苔薄白，脈浮細(xì)無力。證屬風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)，傷及脾氣。治以祛風(fēng)清熱解毒止血，佐以健脾。方中荊芥、防風(fēng)辛散透達(dá)、疏風(fēng)散邪為君，板藍(lán)根、金銀花清熱毒涼血止血為臣，佐以茜草、生地榆等止血，患者腹脹、大便稀溏，佐以黨參、米仁、蒼術(shù)等健脾祛濕，患者夜寐欠安，加以夜交藤、酸棗仁安神，再以無花果、蒲公英護(hù)胃，甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)患者上訴癥狀好轉(zhuǎn)，但感納呆，食欲不振。在原方基礎(chǔ)上加麥芽、谷芽振奮胃氣，助消化。

病例2 患者楊某，女，26歲。因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1年余”，于2017年1月16日來我院門診就治?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：血小板3×109/L，后行骨髓常規(guī)等檢查，診斷免疫性血小板減少癥。期間反復(fù)感冒，瘀點(diǎn)瘀斑時(shí)有新發(fā)，予丙種球蛋白、激素等治療，血小板可上升至 60～70×109/L，但 3～4 天后又下降至10×109/L以下，改為強(qiáng)的松長期口服治療，效果不明顯，且患者出現(xiàn)口腔潰瘍、上腹部隱痛的癥狀。遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。癥見：神清，精神軟，乏力，全身可見鮮紅色斑點(diǎn)斑塊，滿月臉，兩顴潮紅，煩熱，有汗，咽喉紅腫疼痛，口渴喜飲冷水，手足心熱，便秘，舌干紅，少苔，脈浮細(xì)數(shù)。沈老師診斷為紫癜，證屬風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)，日久陰虛。治以祛風(fēng)清熱解毒，滋陰降火止血。擬方：荊芥、防風(fēng)各3g，金銀花20g，茜草 12g，生地榆 10g，仙鶴草 15g，小薊 10g，山藥 30g，知母 12g，鱉甲 7g，熟地 15g，麥冬、女貞子、墨旱蓮各12g，枸杞子10g，無花果15g，蒲公英10g，甘草6g。沈老師指出，激素類藥物按中醫(yī)的辨證，屬純陽燥烈之品，入里會(huì)化熱，作用于陰虛血熱型患者會(huì)加劇體內(nèi)的熱象，使陰陽失和。逐漸停激素，同時(shí)服用上訴方藥14余劑，患者全身新出瘀點(diǎn)瘀斑較前明顯減少，自覺精神、煩熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)，血小板達(dá)30×109/L，在原方基礎(chǔ)上加減，加強(qiáng)養(yǎng)陰填精力度，并適當(dāng)佐以陳皮理氣。擬方：荊芥、防風(fēng)各3g，金銀花 15g，茜草 12g，生地榆 10g，仙鶴草 15g，小薊 10g，知母 8g，鱉甲 7g，生地 9g，熟地 15g，山茱萸12g，麥冬 15g，女貞子 20g，墨旱蓮 12g，枸杞子、無花果各15g，蒲公英10g，陳皮、甘草各6g。加減服藥1月余，血小板計(jì)數(shù)明顯上升至50×109/L，效不更方，加減治療1年余，上述不適癥皆消，感冒亦少發(fā)，血小板穩(wěn)定在80～90×109/L，至今仍在間斷加減服用上述中藥維持治療。

此案屬于風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)發(fā)病后，加上長期使用純陽燥烈之品，日久耗傷精血、陰液，故出現(xiàn)鮮紅色斑點(diǎn)斑塊，兩顴潮紅，煩熱，有汗，咽喉紅腫疼痛，口渴喜飲冷水，手足心熱，便秘，舌干紅，少苔，脈浮細(xì)數(shù)。證屬風(fēng)熱毒侵襲，入血傷絡(luò)，日久陰虛。治以祛風(fēng)清熱解毒，滋陰降火止血。在協(xié)定基礎(chǔ)方上加知母、鱉甲、熟地、麥冬、女貞子、墨旱蓮、枸杞子滋陰降火。復(fù)診上訴癥狀好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上，加強(qiáng)養(yǎng)陰填精力度，佐以陳皮理氣，全方滋而不膩。

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