顏紅兵 霍勇

長期以來，在早期和強(qiáng)化期以阿司匹林為基礎(chǔ)加用一種P2Y12抑制劑（替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷）的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT），是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療［1］。ACS的病理基礎(chǔ)是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成所致，而炎癥引起膠原結(jié)構(gòu)減弱導(dǎo)致薄帽狀纖維粥樣瘤破裂是斑塊不穩(wěn)定的機(jī)制。與穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者比較，ACS患者的特征為高炎癥狀態(tài)（導(dǎo)致抗血小板藥物吸收延遲）、高致血栓狀態(tài)（需要強(qiáng)化抗栓）、60%患者為多支冠狀動脈病變（住院死亡風(fēng)險增高50%）、30%患者合并糖尿病、合并腎功能不全和（或）心房顫動等（缺血與出血風(fēng)險均增高）［2］。這種以斑塊破裂占主導(dǎo)地位的ACS病理生物學(xué)長期影響著臨床實(shí)踐。

目前，認(rèn)為ACS的發(fā)生主要有斑塊破裂（50%）、斑塊侵蝕（31%）和無血栓斑塊（20%）3種機(jī)制，這些機(jī)制在一些患者中可能重疊和共存［3-6］。斑塊破裂又可以分為伴全身炎癥性和不伴全身炎癥性，二者機(jī)制不同。顯然，目前的臨床實(shí)踐遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于對ACS病理生物學(xué)機(jī)制的認(rèn)識。ACS病理生物學(xué)機(jī)制包括冠狀動脈斑塊類型和患者的炎癥狀態(tài)，早期評估病理生物學(xué)機(jī)制對ACS患者抗血小板治療的時機(jī)、強(qiáng)度和時間具有指導(dǎo)意義。

1 伴全身炎癥性斑塊破裂

炎癥機(jī)制是纖維帽易損和脂質(zhì)核致血栓的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。適應(yīng)性免疫也可以改變冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性。因此，對于伴全身炎癥性斑塊破裂的患者，宜選擇替格瑞洛這種具有抗炎作用的多效性P2Y12抑制劑。

2 不伴全身炎癥性斑塊破裂

當(dāng)缺乏全身炎癥反應(yīng)時，心理應(yīng)激和劇烈體力活動也可能導(dǎo)致斑塊破裂。罪犯病變微環(huán)境中的亞臨床炎癥，可能是導(dǎo)致冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定的一個原因。但這種局部炎癥的觸發(fā)和效應(yīng)，可能不同于全身炎癥患者，對于這類患者的最佳抗血小板治療方案，還需要有更多的臨床研究。

3 斑塊侵蝕

與斑塊破裂不同，斑塊侵蝕缺乏特征性改變。侵蝕斑塊具有不規(guī)則的表面，內(nèi)皮細(xì)胞單層不連續(xù)，無纖維帽破裂，通常缺乏壞死核心。斑塊侵蝕似乎主要與富含血小板的“白色”血栓形成有關(guān)。對于斑塊侵蝕患者的最佳抗血小板治療方案，同樣需要有更多的臨床研究。

4 無血栓斑塊

在無血栓斑塊的ACS患者中，冠狀動脈循環(huán)功能的改變可能導(dǎo)致急性心外膜冠狀動脈或冠狀動脈微循環(huán)缺血。冠狀動脈內(nèi)給予乙酰膽堿引起近50%患者發(fā)生冠狀動脈痙攣［4］。尚不能確定這類患者的最佳抗血小板治療方案。

早期評估病理生物學(xué)機(jī)制對ACS患者的缺血與出血風(fēng)險分層同樣具有指導(dǎo)意義。目前主要采用腔內(nèi)影像來評估斑塊類型。然而，腔內(nèi)影像評估的有創(chuàng)性、費(fèi)用以及對器械和技術(shù)的要求，不可能被廣泛應(yīng)用于臨床。因此，尋找評估斑塊類型特異而敏感的血清標(biāo)志物，同時結(jié)合目前臨床常用抗血小板治療缺血與出血風(fēng)險分層的方法，對于早期動態(tài)評估斑塊類型和生物學(xué)狀態(tài)（炎癥與致血栓狀態(tài)），以及對于確定抗血小板治療的時機(jī)、強(qiáng)度和時間，具有重要臨床指導(dǎo)意義。雖然近幾年出現(xiàn)了針對ACS患者DAPT的降階梯治療策略，但嚴(yán)格意義上仍然是一種“歸類”治療，而不是精準(zhǔn)治療［7］。

總之，長期以來單一關(guān)注斑塊破裂過度簡化了對ACS的認(rèn)識，掩蓋了ACS其他機(jī)制，可能忽視了不同治療策略。將來ACS抗血小板治療一定會根據(jù)病理生物學(xué)機(jī)制對ACS進(jìn)行分類，為優(yōu)化、分層和治療提供個性化、精準(zhǔn)化的策略依據(jù)。